ANALISI DELLA REVISIONE COCHRANE
IN MERITO ALLA DETEZIONE E ALLO STUDIO
DELLE EMORRAGIE CEREBRALI CAUSATE DA
MALFORMAZIONI VASCOLARI INTRACRANICHE
C. Pellegrino
Neuroradiologia – Ospedale di Circolo di Varese Fondazione Macchi
Come procederemo
• Breve analisi della revisione.
• Inquadramento diagnostico delle emorragie
cerebrali.
• Che indagini abbiamo a disposizione per lo
studio delle emorragie cerebrali.
• La diagnosi dell’emorragia non basta
• La diagnosi della causa dell’emorragia non
basta.
• Quindi?
• Vedremo.
In che senso l’emorragia cerebrale è una questione clinica?
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Ictus emorragico 10-15%
Letalità a un mese è del 40%.
Una volta che la TC di base ci fa vedere l’emorragia, l’attenzione si
sposta sulle cause del sanguinamento.
Ci sono emorragie che esulano da una qualsiasi causa strutturale.
Ma emorragia cerebrale che significa?
Quali sono le malformazioni vascolari intracraniche che prende in
considerazione la revisione Cochrane?
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MAV
FAVD
Aneurismi
Queste sono tre entità completamente diverse per eziopatogenesi, per
fisiopatologia, per comportamento emodinamico, per rischio di sanguinamento,
per capacità di detezione delle metodiche diagnostiche, per tipologia di
trattamento endovascolare o chirurgico.
Che obiettivo si pone lo studio?
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Valutare l’accuratezza diagnostica dell’AngioTC e dell’Angio-RM rispetto all’Angiografia
per la detezione di malformazioni vascolari
intracraniche causa di emorragia.
11 studi (927 pazienti) confrontabili:
8 studi confronto Angio-TC vs Angiografia
3 studi confronto Angio-RM vs Angiografia
Non è proprio tutto ok…
Ci sono delle fonti di eterogeneità
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Età
Volume dell’emorragia
Timing
Tecnica CTA e MRA
Volume di tessuto cerebrale esaminato
Modalità di esecuzione dell’angiografia
3D
Esperienza dei radiologi
Risultati statistici dello studio
Risultati
Quindi se abbiamo un sanguinamento intracranico
quali armi diagnostiche abbiamo?
• TC
• CTA e MRA
• Angiografia
C’è una superiorità in termini di detezione
tra la CTA e la MRA?
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Gli autori ritengono di no, dipende anche dalla possibilità del
paziente a sottoporsi all’una o all’altra metodica.
La tempistica tra l’emorragia e l’indagine diagnostica può influire
sull’accuratezza degli esami.
L’identificazione precoce della malformazione vascolare intracranica può
migliorare l’outcome se il trattamento avviene con la finalità di prevenire
la recidiva di emorragia.
A tale scopo Angio-RM e Angio-TC possono essere utili per iniziare il
percorso diagnostico.
Angiografia.
Quindi quali sono le conclusioni della revisione?
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CTA e MRA appaiono equivalenti rispetto
all’Angiografia per la diagnosi di malformazioni
vascolari intracraniche.
La tempistica esercita grande influenza sulle
stime dell’accuratezza diagnostica: l’emorragia
potrebbe non permettere di evidenziarne la causa
se l’esame viene eseguito troppo presto (quasi la
metà degli studi non riportano il tempo tra
l’inizio dei sintomi e la CTA!).
Non si può stabilire la tempistica ottimale per
migliorare l’accuratezza diagnostica.
CTA e MRA hanno un’ “applicabilità clinica”
maggiore rispetto all’Angiografia.
Attenzione!
Innanzitutto lo studio ha dei limiti
Pochi studi
 Qualità dei risultati
 Variabilità della metodologia
 Segnalazioni incomplete sulle caratteristiche
della lesione e dei pazienti.
Questi problemi sono comuni negli studi che si
occupano di accuratezza di un test diagnostico e
tendono a causare sovrastima del test
diagnostico.
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Quindi?
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Emorragia cerebrale: intraparenchimale, subaracnoidea,
subdurale, epidurale, intraventricolare.
Causa? Partiremo con Angio-TC e Angio-RM se la sede non è
tipica, se la clinica ci dà ragione di proseguire il processo
diagnostico.
E’ sufficiente?
Probabilmente no
Acquisizione 3D
In quest’ultimo caso non si
è verificato
sanguinamento…
Alla fine…
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Il punto non è solo determinare la causa di un’emorragia intracranica
ma CAPIRLA.
Perché?
Capirla se decidiamo di sotoporre il paziente ad un trattamento, se il
paziente ha davanti a sé una prospettiva terapeutica volta a risolvere
la causa dell’emorragia e la sua condizione clinica.
Capire cosa? Le caratteristiche di un aneurisma cerebrale,
l’angioarchitettura di una MAV, il punto di fistola di una FAVD. E per
ciascuna di queste tre patologie, non solo…
CTA o MRA non sono sufficienti se il paziente necessita di un
trattamento.
L’obiettivo è scegliere quello che ci è più utile per fare il meglio per il
paziente, in termini di offerta diagnostica, di efficacia e sicurezza per
il trattamento terapeutico.
…Grazie