TRATTAMENTO DELLE
COMPLICANZE EMORRAGICHE
NELLE PANCREATITI ACUTE
U O CHIRURGIA GENERALE
OSP. S. ANDREA LA SPEZIA
Prof. E. Falco
Le emorragie digestive e le emorragie
addominali a genesi non primitivamente
traumatica sono eventi la cui
osservazione, nei reparti di pronto
soccorso e di chirurgia, è piuttosto
comune
Le complicanze emorragiche da
pancreatite (2%) delle emorragie
addominali
seria minaccia per la sopravivenza
del pz.
In base alle caratteristiche della lesione
vascolare, o alla posizione che la
pseudocisti contrae con le strutture
circostanti, l’emorragia può dare segno
di sé in diverse forme giungendo a
mimare le tipiche emorragie addominali
(maggiormente frequenti).
- Rarità dell’emorragia pancreatica,
- Scarsa specificità del quadro clinico,
- Coesistenza di condizioni più
frequentemente associate ad altre
emorragie addominali
OSTACOLO ALLA CORRETTA E
TEMPESTIVA DIAGNOSI
La dimostrazione di una pancreatite, il
dato anamnestico di un pregresso
episodio, dovrebbero indurre ad
indagare la presenza di pseudocisti o di
pseudoaneurismi a cui il sanguinamento
può essere imputato.
Le emorragie per coinvolgimento
venoso secondario ad ipertensione
venosa distrettuale
(asse spleno-mesenterico da parte di
patologia flogistica o neoplastica del
pancreas).
Tale complicanza raramente
presenta difficoltà diagnostica e
terapeutica
In sintesi le emorragie da coinvolgimento
arterioso presentano problemi di
diagnosi e di immediato trattamento.
La letalità in caso di non riconoscimento o
di astensione terapeutica è superiore al
90%
EPIDEMIOLOGIA
• 2-10% dei pz presenta coinvolgimento
vascolare arterioso, in corso di flogosi
pancreatica
• 1-15% pseudocisti come evoluzione di
pancreatite, di questi il 10% circa è
complicato da pseudoaneurismi a carico
della arteria splenica
Vasi interessati:
arteria splenica
arcata pancreatico-duodenale
arteria gastroduodenale
Raramente:
arteria epatica propria
arteria renale di sx
arteria mesenterica sup.
La vena splenica può essere trombizzata e
determinare sanguinamento da ipertensione
portale distrettuale con varici esofagee
• E’ colpito in prevalenza il sesso maschile
nell’intervallo di età fra 40- 50 aa e sono
affetti in maggioranza da pancreatite
cronica e hanno in anamnesi un
protratto abuso di alcool.
• La pancreatite a genesi litiasica biliare è
meno frequentemente responsabile.
• Casi ad insorgenza post traumatica
FISIOPATOLOGIA
attivazione enzimatica
Lesione vascolare
(tonaca media e avventizia)
pseudoaneurisma puro
cedimento dell’intima
SANGUINAMENTO
• Sono riportati casi in cui, almeno in
parte, la lesione vascolare è ascrivibile
al decubito di un calcolo pancreatico.
• Più frequentemente è dovuta a
pseudocisti che si formano per
ostruzione duttale e/o fenomeni
autolitici e necrotici.
L’azione lesiva di tali formazioni
sui vasi adiacenti si può
manifesta per:
• Compressione
• Diffusione della flogosi per contiguità
• Aggressione enzimatica
PSEUDOANEURISMA
l’evoluzione verso la franca
emorragia può aversi per:
• Comunicazione della pseudocisti con il
sistema dei dotti pancreatici.
• Rottura nel lume di un viscere.
• Rottura libera in addome
In rari casi, interessamento della
milza con meccanismi patogenetici
differenti:
Trombosi e/o
compressione della
vena splenica
Perisplenite
Pseudocisti della coda
CID
ipertensione portale
distrettuale
aderenze
azione
enzimatica sull’ ilo
o sul parenchima
CLINICA
Assenza di quadro tipico:
ematemesi, melena, anemizzazione, ipotensione e shock,
dolore addominale (quasi sempre presente), tensione e
dolorabilità della parete addominale
Suggestivi di emorragia da pseudoaneurisma
quando vi sia il dato anamnestico o clinico di
una pancreatite, o quando un esame
strumentale abbia evidenziato la presenza di
pseudocisti, pur senza aver dimostrata
l’evoluzione emorragica
Ematemesi e melena:
- Pseudoaneurisma sanguinante in
comunicazione diretta o attraverso una
pseudocisti con i dotti, “EMOSUCCO
PANCREATICO” il reperto endoscopico di
fuoriuscita di sangue dalla papilla è
diagnostico.
- Comunicazione diretta fra pseudocisti e
tubo digerente (stomaco, duodeno, tenue,
colon)
DIAGNOSI
• ECOGRAFIA ED ECO-COLOR DOPPLER
sensibilità tra 88 e 100%, specificità
92%, accuratezza del 92% nei pz non
obesi.
Pseudocisti – pseudoaneurismi
- liquido libero in addome
TC CON MDC , SCANSIONE VELOCE
E A STRATO SOTTILE
diagnosi di certezza di emorragia da
pseudoaneurisma, buona sensibilità anche
per pseudoaneurismi non ancora emorragici
Buona visualizzazione spaziale tra
pseudocisti e strutture circostanti
EGDS
nell’ematemesi e melena diagnostica
ERCP
stop alla progressione dell’mdc, difetti di
riempimento, comunicazione con cavità
RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Insostituibile per quantità e precisione
delle informazioni ( angiografia
selettiva del tripode celiaco e della
mesenterica superiore).
Consente di eseguire un trattamento in
urgenza di embolizzazione del vaso sede
di emorragia.
TRATTAMENTO
Attualmente le metodiche disponibili
sono essenzialmente:
- angiografia interventistica
- trattamento chirurgico
Nell’embolizzazione angiografica
transcatetere
diagnosi e trattamento immediato
(in letteratura non vi sono casi di decesso direttamente
imputabili ad essa).
Se alcuni autori ritengono tale trattamento alternativo alla
chirurgia, altri (Adams e coll.) esprimono riserbo nel caso di
emorragie dell’arteria splenica essendo stati riportati casi di
infarto ed ascessi splenici a seguito di tale trattamento.
LIMITI
- il piccolo calibro dei vasi
- casi nei quali è prevedibile che
questa non sia risolutiva.
ANGIOGRAFIA
INTERVENTISTICA
• E’ indiscussa la necessità di sottoporre
ad esame angiografico il pz con
accertato o presunto sanguinamento,
vista la maggior sensibilità per gli
pseudoaneurismi e per i sanguinamenti
in atto, e per le informazioni circa
l’anatomia del circolo in previsione di in
trattamento chirurgico.
• L’embolizzazione può essere, per una
certa quota di pz, il trattamento
definitivo.
• La stabilizzazione delle condizioni
cliniche di pz che per le caratteristiche
della lesione e/o livello di
danneggiamento della ghiandola,
necessitano comunque di trattamento
chirurgico che potrà essere eseguito in
urgenza differita o addirittura in
elezione.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
persenta un duplice scopo:
1- arrestare l’emorragia e prevenire il
risanguinamento
2- trattare la patologia pancreatica di
base
Vaso sanguinante, posizione della
lesione, presenza di pseudocisti,
interessamento splenico
strategia operatoria
Emostasi per legatura, selettiva o periferica
Dcp
Splenopancreasectomia distale
Trattamento della pseudocisti (drenaggio)
• Il trattamento che espone a minori recidive è
dato dalla parziale demolizione della ghiandola
con rimozione delle pseudocisti se presenti,
emostasi all’origine del vaso.
• E’ adottato di norma per sanguinamenti corpocaudali, pseudocisti con dimensioni contenute
e pz in buone condizioni.
• Se tali condizioni non sono soddisfatte si può
optare per l’emostasi, selettiva o periferica
(transcistica)del vaso con il drenaggio
digestivo del pancreas e/o della pseudocisti.
• L’emostasi periferica è gravata da elevato
risanguinamento (50-75%), dove possibile
deve essere associata a legatura extracistica.
• L’incisione della pseudocisti deve essere
preceduta da agospirazione, in caso di
materiale ematico e necessario eseguire
una legatura selettiva
ALTERNATIVE AL DRENAGGIO:
Pseudocisto-gastro-anastmosi
Pseudocisto-digiuno-anastomosi
Pinza ad anelli introdotta nella pseudocisti ripiena di materiale necrotico.
freccia dx - stomaco
freccia sx - colon
Pseudocisti viene svuotata con l’aspiratore
Pseudocisto-gastrostomia, fase ricostruttiva
sulla faccia posteriore dello stomaco
Psaudocisti svuotata e detersa
1-parete post. Stomaco
2- pancreas
3- mesocolon trasverso
MORTALITA’ E MORBILITA’
• in assenza di trattamento tempestivo e
adeguato 100% circa
• Intervento chirurgico mortalità 10%,
che sale al 33% in caso di trattamento
in emergenza
• Negli interventi con la sola emostasi la
complicanza più frequente è il
risanguinamento