Società Triveneta di Chirurgia
Padova 18 dicembre 2009
Aneurisma dell'arteria splenica
fissurato nel dotto di Wirsung.
Caso clinico.
Bulligan MG, Dell'Oste L, Dado G, Cojutti A, Della Bianca C.
A.S.S. n. 3 “Alto Friuli”
S.O.C. di Chirurgia generale
Direttore Dott. C. Della Bianca
CASO CLINICO
Maschio 66 aa
Portatore di PM per flutter atriali parossistici
K prostata in trattamento con Casodex
In T.A.O.
CASO CLINICO
Ricoverato a novembre 2007 per anemia in
Medicina (es. endoscopici negativi per fonti di
sanguinamento)
Non altra sintomatologia
Evidenza di aneurisma trombizzato dell’arteria
splenica alla TC
CASO CLINICO
A gennaio 2008 nuovo ricovero per
melena e grave anemizzazione (Hb 6).
All’EGDS in urgenza coagulo in regione
papillare con ipotesi di emobilia.
Emotrasfuso e stabilizzato.
CASO CLINICO
Controllo EGDS 3 gg dopo: non fonti di
sanguinamento.
Ecoendoscopia: ectasia dell’arteria
splenica, coaguli in via biliare non dilatata.
CASO CLINICO
TC addome: aneurisma art. splenica di
9 cm x 4.3 cm. con apposizione trombotica
parietale di max spessore 2 cm e lume vero
dell’aneurisma
di
max
1.8
cm.
Evidenza di dissezione interna del trombo
parietale con falso lume che appare
contrastato per tutto il decorso e rientro a
livello della porzione finale dell’aneurisma..
CASO CLINICO
AngioTC ripetuta il giorno dopo: Si conferma
la presenza di aneurisma dell'arteria splenica
fistolizzato a livello della coda pancreatica nel
Wirsung che a sua volta risulta opacizzato per
l'intero decorso fino a livello della papilla.
Presenza di mdc nello stomaco e nel duodeno
fino a livello del ginocchio inferiore dello
stesso.
CASO CLINICO
FOTO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Intervento chirurgico urgente:
splenectomia, aneurismectomia,
resezione distale della coda del
pancreas
CASO CLINICO
Decorso postoperatorio regolare
Dimesso in nona giornata
Attualmente in buone condizioni
CASO CLINICO
Es. istologico: Parenchima pancreatico
con aspetti di pancreatite cronica e
dilatazione aneurismatica dell’arteria
splenica su base arteriosclerotica
(cm 4.3 x 3.3)
UN PO’ DI STORIA…
Emorragia attraverso il dotto pancreatico ….
Primo caso descritto da Lower and Farrell nel 1931
3 casi descritti da Degradi e Meister nel 1959
Non più casi descritti fino a Hemowirsungia Bismuth 1970
Hemosuccus pancreaticus Sandblom 1970
Hemoductal pancreatitis Longmire 1973
Wirsungorrhagia Vankemmel 1973
al 1993 totale di 110 casi di emorragia nel dotto pancreatico …..
CAUSE
Pancreatite cronica (80%)
Pseudoaneurismi secondari a pancreatite cronica
Pseudocisti comunicanti con arterie
Calcoli o dilatazioni che ulcerano la parete
Aneurisma dell’arteria splenica
Tumori neuroendocrini del pancreas
Adenocarcinoma del pancreas
Pancreatite acuta
Pancreas ectopico
Pancreas divisum
Post-ERCP
Più raramente rottura di pseudoaneurisma di arteria epatica,
gastroduodenale o pancreaticoduodenale
ANEURISMI DELLE ARTERIE
VISCERALI
60% splenica
20% epatica
5.5% AMS
4% tripode celiaco
4% art. gastriche ed epiploiche
3% digiunali, ileali e coliche
2% pancreatico duodenali e pancreatiche
1.5% gastroduodenale
<1% AMI
Tochii M. et al Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. Vol 11(5), 2005
ANEURISMI DELL’ARTERIA
SPLENICA
60% aneurismi arterie viscerali
Maggior parte sono piccoli aneurismi sacculari (< 2 cm)
80% in porzione media e distale arteria
Donne:uomini 4:1
Età media presentazione 52 anni (2-93)
Vapoor S. et al. J. Pancreas vol 5(5) , 373-376 , 2004
ANEURISMI DELL’ARTERIA
SPLENICA
Rischio aumentato sviluppo e crescita
Fibrodisplasia
Gravidanza
Ipertensione portale
Splenomegalia
OLTx
Vasculite (es. poliarterite nodosa)
Griffa B. et al Atti Congresso S.I.C. 2005
ANEURISMI DELL’ARTERIA
SPLENICA e gravidanza
in gravidanza aumenta il rischio di rottura (aumento
flusso splenico / effetto ormonale degenerativo sulla
parete vasale)
presentazione clinica in fase di rottura nel 95%
tasso di mortalità del 70% madre e 95% feto
Finder G.R. Am. J. Obstet.Gynecol vol.180, 1038-9,1999
ANEURISMI DELL’ARTERIA
SPLENICA
Rischio di rottura dal 3 al 9.6% (asintomatici)
Mortalità in caso di rottura circa 12-57%
Tochii M. et al Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. Vol 11(5), 2005
CLINICA
Asintomatici (riscontro casuale)
Sintomatici
emorragia GE: erosione in viscere cavo adiacente
hemosuccus pancreaticus
(sanguinamento GE- dolore epigastrico - ittero intermittente da coaguli)
emo-retroperitoneo
incremento improvviso dimensioni pseudocisti (dolore)
Kapoor S. JOP vol 5(5) 373-6, 2004
DIAGNOSI
Rx addome: calcificazione curvilinea o a forma di anello in ipocondrio sinistro
Ecotomografia addome (elezione/urgenza)
AngioTC
Angiografia selettiva
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
Pazienti sintomatici
Gravidanza o donne in età fertile
Vasculiti
Diametro > 2 cm
Kenningham R. et al Journal of the Royal Society of Medicine vol. 95, 460-462, 2002
TRATTAMENTO
chirurgia
Splenectomia per aneurismi coinvolgenti ilo (VL)
in elezione/urgenza
Legatura prossimale e distale dell’arteria splenica ( VL)
(vasi gastrici brevi e art. gastroepiploica destra prevengono infarto splenico)
Tailor JL. Ann R.Coll. Surg. Eng vol 69, 179-180, 1987
in presenza di pancreatite cronica con pancreatiti ricorrenti la semplice
esclusione con legature può non eliminare il rischio di risanguinamento
Aneurismectomia (VL)
Splenopancreasectomia distale in elezione (VL)/urgenza
Massani M. JOP 10(1), 48-52, 2009
TRATTAMENTO
altre possibilità ….?
trattamento endovascolare
con spirali (aneurisma distale)
gel foam embolization (medio-distale)
stent graft (aneurisma prossimale)
TRATTAMENTO
radiologia interventistica
trattamento di scelta ?
(no grandi aneurismi, risanguinamento 17-37%)
chirurgia è il trattamento definitivo che previene nuovi
sanguinamenti
I due trattamenti possono essere
complementari in urgenza
trattamento endovascolare (controlla il sanguinamento)
stabilizzazione emodinamica
paziente ad alto rischio chirurgico
(Bassi N. Massani M. JOP 10(1),48-52, 2009)