PROCESSI DECISIONALI IN MEDICINA
TEORIA DELLA DETEZIONE DEL SEGNALE
TDS
Riccardo Luccio - Dipartimento Psicologia Trieste
Angelo Chiappetta - UOC Chirurgia Schio
Caso clinico
Esperienza giurisprudenziale
Cassazione N° 4400 - 2004
Condanna del medico di PS e di Urologia
per errore di diagnosi di rottura AAA
Paziente alle ore 8 del 23.3.93 si reca al PS
in preda a forti dolori addominali; viene
diagnosticata colica renale sinistra e inviato
in Urologia, dove decede alle ore 10 per
rottura di aneurisma dell’aorta addominale
Il giudice formula tre ipotesi, a seconda
dell’intensità dei dolori addominali del Pz,
(bassa, media o alta)
e ritiene che solo nella prima ipotesi non
sussiste colpa, mentre essa sussiste nelle
altre due ipotesi, specificando peraltro
che, in caso di dolori addominali acuti di
forte intensità, non erano necessari
neppure gli esami strumentali per
ipotizzare un aneurisma addominale
“le
ASL ne hanno ammazzati 247.000” (Libero 08-11-00)
 “quei martiri senza nome della mutua” (Il Giornale 08-11-00)
 “malasanità: 15 decessi su 100 potrebbero essere evitati”
(La Repubblica 08-11-00)
 “evitabile il 15% dei decessi se il SNN funzionasse meglio”
(Il Sole 24 ore 08-11-00)
“ evitabile una morte su 7 ogni anno”
(Corriere della Sera 08-11-00)
“50.000 croci all’anno piantate dai medici”
(Rivista Rischio Sanità 18-07-00)
Solo un italiano su dieci si sente veramente sicuro
entrando in Ospedale (Cineas-Cirm)
Immaginario
scientifico
Governo clinico
Sentenze
giudiziarie
Inchieste
stampa, TdM
Demedicalizzazione dell’errore
Errata diagnosi di AAA in rottura
30-64% revisione letteratura Johansson
Br J Surg 1996
46 su 152 Marston
J Vasc Surg 1992
24 ore ritado diagnostico medio
Hiatt 1984
Diagnosi iniziale
Colica renale
Diverticolite
Emorragia GI
Infarto miocardio
Lombosciatalgia
Incidente stradale
Sepsi
Altro
Marston J Vasc Surg 1992
Misdiagnosi %
24
13
13
9
9
7
7
18
Errore diagnostico
40 studi autoptici in 40 anni documentano
discrepanza diagnostica clinica e autoptica
in una percentuale compresa tra 8 e 24
Discrepanza tra diagnosi clinica e diagnosi
anatomo-patologica (JAMA 1987:258:339-344)
300
Mancata diagnosi clinica (%)
Diagnosi anatomo-patol
250
200
150
100
50
0
Peritonite
Emorr.
Ischemia
Embolia
Infarto
Aneurisma
Infez,p,o,
intest,
polmonare
miocardico
aorta
Pancreatite
CATEGORIE DI
ERRORE DIAGNOSTICO
• La medicina clinica è una particolare
forma di attività conoscitiva
• La medicina è un sapere congetturale
• Strumenti logici cognitivi
• Decisioni in condizioni di incertezza
Errori evitabili
Inadeguata conoscenza o cultura
• Errata interpretazione dei segni positivi
• Mancata attivazione di procedure indicate
• Mancata sorveglianza del decorso clinico
•
Errori del sistema
Inadeguata comunicazione di informazioni
Mancanza di competenza quando richiesta
Mancanza di coordinamento tra operatori
Inadeguata formazione e supervisione
Politiche aziendali: condizioni di lavoro
Errori cognitivi
•
•
•
•
•
Difettosa acquisizione di informazioni
Inaccurato ragionamento clinico
Disposizioni cognitive a rispondere
Disposizioni affettive a rispondere
Limiti fisiologici dei processi cognitivi
Errori inevitabili
• Fattori legati al paziente
autosomministrazione di farmaci
turbe della sensibilità
obesità
• Fattori legati alla patologia
presentazione atipica o silente
Atteggiamento diagnostico
medici generici e specialisti
2 Gruppi: 82 medici
Medici
Specialisti
Testati
a Schio
Medici
Generici
Testati
a Trieste
GRAVITÁ vs FREQUENZA
1. AIDS
2. Rottura di aneurisma aorta addominale
3. Pancreatite acuta
4. Urolitiasi
5. Cardiopatia ischemica
6. Lombosciatalgia
7. Arteriopatia obliterante arti inferiori
8. Diabete mellito
9. Influenza
Quanto è importante una diagnosi rapida della malattia
anche a costo di sbagliare diagnosticandola a un malato
che non è affetto?
Quanto è grave diagnosticare erroneamente questa malattia
in un paziente che non ne è affetto, per cercare
di fare comunque una diagnosi precoce?
Quanto è importante evitare di creare allarme astenendosi
dal diagnosticare questa malattia rassicurando così il
paziente?
Quanto è grave non riuscire a diagnosticare questa malattia
magari per eccesso
di prudenza per non allarmare il paziente?
EVENTI
Diagnosi
M (malattia)
M
(malattia)
Hit
(diagnosi corretta)
N
Omissione: falso negativo
(assenza
(non diagnosi di malattia
di malattia)
in presenza di malattia)
N (non malattia)
Falso positivo
(diagnosi di malattia
in assenza di malattia)
Rifiuto coretto
(non diagnosi di
malattia
in assenza di malattia)
β<1
β>1
Medici specialisti
Valori medi del β ottimale per ciascun tipo di malattia
Media
DS
Malattie gravi
- 1.29
1.59
Malattie medie
- 0.82
1.41
0.45
1.6
Malattie lievi
F(2,52) = 137.18; p < 0.0001
Medici generici
Valori medi del β ottimale per ciascun tipo di malattia
Media
DS
Malattie gravi
- 0.61
1.11
Malattie medie
- 0.3
0.96
Malattie lievi
0.64
F(2,70) = 33.71; p < 0.0001
1.22
• Atteggiamento in base alla
gravità
• Trend uguale per i due
gruppi
Correlazione tra percezione di errore diagnostico
• Bassa motivazione
• Elevato carico di lavoro
• Difficoltà nella concentrazione
• Complessità del caso clinico
• Mancanza di supporto sociale
• Organizzazione patologica
Utilizzo di giudizi
stereotipici
Utilizzo di
processi algoritmici
Bassa
Motivazione
Elevata
Basse
Risorse cognitive
Elevate
Fiske, Neuberg - 1990
Errore evitabile o inevitabile?
soluzione inadeguata di un caso
clinico,incapacità di applicare ciò che
la scienza mette a disposizione
soluzione inadeguata di un problema
scientifico, limiti delle conoscenze mediche
in un determinato periodo
Prospettive
Punizione dei colpevoli?
Maggiore addestramento degli operatori?
Cambiamenti dell’organizzazione del lavoro?
Implementazione di nuove procedure ?
Nuove strategie?
Chi dirige la condotta professionale?
Grazie per l’attenzione