Processo diagnostico
e
modelli di funzionamento
cognitivo
Margherita Lang
Alba, 21 settembre 2006
Valutazione vs. processo
diagnostico
• Valutazione cognitiva
• Valutazione della personalità
Processo diagnostico
Processo diagnostico
• Importanza centrale data alla diagnosi in un
modello non medico
• Implica un cambio di paradigma rispetto alle
precedenti modalità di assessment, perché
comporta
– l’utilizzo di due modelli diagnostici
• nosografico-descrittivi
• interpretativi-esplicativi
– un cambio di metodologia
– l’impiego di strumenti che permettano misurazioni
• nomotetiche
• ideografiche
Fare diagnosi…
– è un comportamento strategico che permette di affrontare il
problema clinico in maniera più economica
• per il paziente
• per il clinico (diminuisce il numero di esiti negativi)
• per la struttura
– richiede una metodologia
• ragionamento clinico
– formulazione di ipotesi
– bisogna impiegare tecniche e strumenti di indagine diversi
• non avere una sola fonte di dati (multimethod
assessment)
• possibilità di avvalersi di dati quantitativi e qualitativi
Processo diagnostico
È l’iter che il paziente percorre insieme al clinico
allo scopo di:
– rilevare e circoscrivere l’ampiezza dei disturbi
lamentati
– attribuire loro un significato
– individuare le possibili strategie di cui avvalersi per
ridurre, modificare o eliminare (laddove possibile) la/e
causa/e che provoca/no la sofferenza
invio
invio ad
altro
servizio
primo
contatto
incontro diagnostico
Raccolta di dati
formulazione di ipotesi diagnostiche
Ragionamento clinico
pianificazione dell'intervento
restituzione della
diagnosi
restituzione della
diagnosi
negoziazione dell'intervento
attuazione dell'intervento
controindicazione
all'intervento
conclusione
processo
diagnostico
follow up
follow up
conclusione del processo
follow up
Processo diagnostico
Alleanza
• Le aree di indagine del processo
diagnostica e
diagnostico – se adeguatamente
NON
terapeutica
esplorate - permettono di definire
– il livello del danno
– la capacità di alleanza diagnostica
Aree di indagine
del processo diagnostico
sintomi, segni, sindromi
problema lamentato
dal paziente
contesto in cui si presenta
di personalità
aree di
indagine
temperamentali
caratteristiche del
paziente
di struttura
tappe evolutive
linea evolutiva
sviluppo delle diverse aree
fattori di rischio
ambiente
primario
fattori di protezione
resilienza
caratteristiche dell'ambiente
attuale e pregresso
rete sociale
ambiente
esterno
ostacoli
risorse
livello del danno e capacità di alleanza
genetiche
Caratteristiche del paziente
Genetiche e temperamentali
di personalità
Differenze individuali o abilità
cognitive
aree
caratteristiche del
paziente
emozioni
Percezione di Sé, altro, Sé-altro
comportamenti
linea evolutiva
sviluppo delle diverse aree/
ritardi/
arresti
Area cognitiva
Adattamento/coping
Regolazione affetti
Valutazione cognitiva
• i modelli
• gli strumenti
il QI interessa?
• Sì, se …
– valuta il fattore g
– valuta più di 4 abilità ampie
• Serve a “poco”
– DSM-IV TR per diagnosi di ritardo mentale richiede:
• QI<70
• Deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale
(capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della
sua età e del suo ambiente culturale)
• Esordio antecedente ai 18 anni
• Il QI non è correlato con i disturbi dell’apprendimento
• Il QI non facilita la preparazione di programmi di
“recupero”
QI = fattore g
(Spearman, 1923)
In realtà il QI
• Nella WAIS-R e nella WISC-R valuta
due abilità:
– Intelligenza cristallizzata
– Elaborazione visiva
Intelligenza Cristallizzata
(Gc)
• Abilità nell’uso del vocabolario
espressivo e nell’individuazione di
relazioni tra i significati delle parole.
• Insieme delle conoscenze acquisite
dall’esperienza generale all’interno
della cultura di appartenenza.
Elaborazione Visiva
(Gv)
• Abilità di percepire, analizzare e
pensare utilizzando immagini e/o
configurazioni di immagini visive.
• Abilità di manipolare mentalmente
l'orientamento spaziale di immagini
e/o di configurazioni di immagini
visive (ad esempio, il ribaltamento o
la rotazione di forme nello spazio).
Le scale Wechsler sono costruite
sul modello dicotomico
QIT
QIV
QIP
Dal modello dicotomico ai
modelli delle abilità plurime
"architettura"
/struttura
Iter storico dei modelli dell’intelligenza
Una abilità
Abilità
generale
Due abilità
Abilità
dicotomiche
Abilità plurime o
molteplici
Abilità
plurime o
multiple
in forma
incompleta
rispetto al
modello di
riferimento
Abilità
plurime o
multiple in
forma
completa
rispetto al
modello di
riferimento
Molteplici abilità e
relazione con altre
variabili
Interazione tra
fattori cognitivi
e non cognitivi
Cosa fare?
• I modelli di intelligenza attuali non
sono orientati al QI
• Per il clinico sono più utili i dati
raccolti avvalendosi di due modelli
Il modello CHC è costruito
su base statistica
ed ha una sua
applicazione
nel Cross Battery
Assessment
Il modello di elaborazione
dell’informazione ha
la sua applicazione nel
Boston Process Approach
Circoscritta
(Stratum I)
Ampia
(Stratum II)
Generale
(Stratum III)
Teoria a tre strata di Carroll
G
Intelligenza
generale
Gf
Intelligenza
fluida
Gc
Intelligenza
cristallizata
Gy
Memoria
generale
e
apprendimento
Gv
Percezione
Visiva
ampia
Gu
Percezione
Uditiva
ampia
Gr
Capacità
di
rievocazione
ampia
Gs
Velocità
cognitiva
69 abilità ristrette trovate in data sets analizzate da Carroll
Gt
Velocità di
Elaborazione
(tempo di
reazione/velocità
nel
prendere
decisioni)
Un esempio di abilità ampie CHC
con le sottese le abilità ristrette: Gv
Gv
Processamento visivo
Visualizzazione (Vz)
Disegno con cubi
(WAIS-R)
Relazioni spaziali
(SR)
Memoria visiva
(MV)
Velocità di chiusura
(CS)
Ricostruzione di oggetti
(WAIS-R)
Boston Process Approach
• Si basa su due assunti:
– esiste una differenza tra “processo
cognitivo” e “risultato conseguito”
(Werner, 1937);
– i punteggi finali ottenuti dalla
somministrazione standard di uno
strumento non sono rappresentativi del
funzionamento cognitivo
Boston Process Approach
• I principi, che permettono di comprendere quanto
emerge dalla valutazione cognitiva del soggetto,
sono:
– cambiamenti nei parametri della prestazione che
possono incidere pesantemente sull’esito globale del
compito;
– la comprensione del risultato si basa sull’osservazione
del modo in cui un soggetto si ingaggia nel compito;
– gli errori commessi sono importanti tanto quanto le
soluzioni trovate;
– osservazioni specifiche possono aumentare il numero di
ipotesi generate e la loro conferma o la ricusazione.
Boston Process Approach
Boston
Process
Approach
WAIS-R as
Neurological
Instrument
(WAIS-R NI)
WISC-III as
Process
Instrument
(WISC III PI)
WISC-IV
Integrated
(WISC-IV I)
Ragionamenti
nuovi
Gf
Prestazione
cognitiva
Prestazione
motoria
Elaborazione
uditiva
Ga
analisi e
sintesi dello
stimolo
Filtro metacognitivo
Elaborazione
visiva
Gv
Consapevolezza
immediata
Gsm
velocità di elaborazione automatica
Gs
Controllo
motorio
Controllo
esecutivo
in
Controllo
esecutivo
out
ELABORAZIONE
Consapevolezza
Gsm
OUTPUT
INPUT
input
circuito di elaborazione
dell'informazione
PROCESSAMENTO AUTOMATICO
Abilità verbali o
magazzini
delle conoscenze
acquisite
Gc
Gq
Grw
Immagazziname
nto a
lungo
termine e
rievocazione
Glr
processi di
recupero
ABILITA' DI PENSIERO
processi di
trasformazione
Modello Woodcock-Johnson
Fattori di facilitazione o di inibizione
- Controllo esecutivo
attenzione
motivazione /interesse
stile cognitivo/ temperamento
condizione emotiva
- Fattori organici
vista
udito
stato di salute
assunzione di farmaci
- Ambiente, livello culturale
casa
scuola
lavoro