ASMA Patogenesi • Asma atopico: attivazione TH2IL4mastociti e IL 5>eosinofili; due fasi, la prima a 30-60 minuti, la seconda a 4-8 ore. • Asma intrinseco agenti causali ambientali o virali • Infiammazione è persistente anche se i sintomi sono episodici • Infiammazione a carico dei bronchi di medie dimensioni • Rimodellamento delle vie aeree con restringimento alla lunga relativamente irreversibile ASMA Quadro clinico • Il quadro sintomatologico è caratterizzato dalla dispnea di intensità variabile e che può insorgere in modo acuto. Questa è accompagnata da sibili espiratori udibili anche a distanza, il soggetto assume un atteggiamento semiortopnoico per favorire gli scambi respiratori. Molto frequentemente l’attacco asmatico si accompagna o è seguito da tosse scarsamente produttiva. • Auscultatoriamente la presenza di fischi, sibili espiratori prende il nome di concerto asmatico. ASMA Classificazione prima del trattamento ASMA classificazione a trattamento in corso ASMA Terapia ASMA Riacutizzazione definizione • Si definisce riacutizzazione asmatica episodio caratterizzato da un rapido peggioramento della sintomatologia con dispnea, tosse, respiro sibilante o senso di costrizione toracica, in vario modo associati. ASMA Riacutizzazione terapia ASMA DIAGNOSI • Indagini di 1° livello – Anamnesi, segni e sintomi – Spirometria e monitoraggio. Picco di flusso (per un periodo almeno = o >2 settimane) – Indagini allergologiche: Prick test, dosaggio IgE totali (PRIST), dosaggio IgE specifiche (RAST) – Test di reattività bronchiale aspecifica • Indagini di 2° livello – Visita ed esame ORL (per mettere in evidenza patologie rinosinusali e poliposi) – Radiografia torace (spesso negativa) – Gastroscopia e pH-metria nel caso si sospetti un reflusso gastroesofageo – Test di reattività bronchiale specifica (allergeni professionali) – Emogasanalisi: durante la crisi grave POLMONITE Definizione 1 • Ogni processo infettivo acuto a sede polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, peribronchiale e interstiziale POLMONITE Definizione 2 • Acquisite in cominità o extraospedaliere • Nosocomiale: – HAP: hospital-acquired pneumonia (polmonite nosocomiale), cioè una polmonite che un paziente ha avuto entro 48-72 ore o più dal ricovero e che non fosse già in fase di incubazione al momento del ricovero. – VAP: Ventilator-associated pneumonia (Polmonite associata al ventilatore). Significa una polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall’intubazione endotracheale di un paziente (i pazienti che necessitano di intubazione per una HAP grave devono essere trattati come i pazienti affetti da VAP) – – – HAP/VAP a esordio precoce: che si instaura nei primi quattro giorni di ospedalizzazione – HCAP: Healthcare-associated pneumonia (Polmonite associata a cure mediche). Significa una polmonite in pazienti ricoverati per almeno 2 giorni, nei 90 precedenti l’infezione; pazienti residenti in casa di cura o in strutture di lungodegenza; pazienti trattati recentemente con terapia antibiotica e.v., con chemioterapia o trattati per piaghe e ferite chirurgiche nei 30 giorni precedenti l’infezione; pazienti afferenti a ospedali o centri di emodialisi. HAP/VAP ad esordio tardivo: che si instaura dal 5° giorno di ospedalizzazione POLMONITE Definizione 3 • Possono essere utilmente divise, anche per un approccio clinico, a seconda della loro eziologia in: • batteriche • atipiche Polmoniti batteriche 1 • Alcune condizioni sembrerebbero influenzare l’incidenza dei vari agenti eziologici nello sviluppo di polmonite, ricordiamo: • Soggetti precedentemente sani: – • Complicanza di malattia virale – – • Str. pneumoniae (BPCO); diabete; etilismo H. Influenzae Kl. pneumoniae Pazienti immunodepressi (malattie neoplastiche, terapia immunosoppresiva…) – – – – • Str. pneumoniae St. aureus Malattia polmonare cronica preesistente – – – • Str. pneumoniae Str. pneumoniae Ps. aeruginosa Enterobacteriaceae Anaerobi Polmoniti ab ingestis – – Enterobacteriaceae Anaerobi Polmoniti batteriche 2 Polmonite lobare superiore destra Polmoniti batteriche 3 • QUANDO SOSPETTARE UNA POLMONITE BATTERICA? • • Spesso è preceduta da un’affezione virale delle prime vie aeree. Il paziente riferisce: – improvvisa comparsa di febbre elevata (38,5 39,0 °C) spesso accompagnata da brivido scuotente. – dolore pleurico, più spesso nelle regioni posteriori del torace, che ha carattere puntorio, cioè acuto e localizzato in un’area molto circoscritta. A causa di tale dolore, determinato dalla confricazione dei foglietti pleurici interessati dal processo flogistico, il paziente presenta respirazione antalgica – tosse, inizialmente secca ma ben presto con caratteri di maggior produttività. Nelle fasi avanzate della malattia l’escreato può assumere il caratteristico aspetto “croceo” (cioè il colore rugginoso, a causa della commistione con materiale di derivazione ematica). L’esame obiettivo di un paziente affetto da polmonite lobare può essere molto indicativo; è presente uno stato di marcata sofferenza soggettiva, con intensa dispnea e talvolta cianosi labiale ed ungueale. Non raramente sono osservabili lesioni erpetiche a livello labiale (la cosiddetta “febbre del labbro”) dovuta alla riattivazione del virus Herpes simplex. Polmoniti batteriche 4 Esame obiettivo • L’ ispezione: – • La palpazione – • in corrispondenza del lobo affetto: un rinforzo circoscritto del fremito vocale tattile, dovuto alla più facile trasmissibilità delle vibrazioni delle pareti bronchiali durante la fonazione, attraverso il materiale solido raccoltosi entro gli alveoli. Alla percussione: – • limitazione delle escursioni respiratorie dell’emitorace colpito; ciò è dovuto sia alla effettiva riduzione della distensibilità del polmone ripieno di essudato, sia all’atteggia-mento antalgico messo in opera dal malato. la zona affetta si presenta ipofonetica inizialmente, francamente ottusa nella fase di stato della malattia. Alla auscultazione: – – – – Nella fase iniziale (quando l’essudato è ancora fluido) si ascoltano rantoli crepitanti (definiti, nella trattatistica tradizionale, crepitatio indux). Quando interviene la epatizzazione rossa, il reperto è dominato da un soffio bronchiale aspro. L’inizio della risoluzione del processo morboso è contrassegnato dalla ricomparsa di rantoli fini, non solo inspiratori, ma anche espiratori (crepitatio redux), la ricomparsa del murmure vescicolare è segno della completa eliminazione dell’essudato e della ripresa della ventilazione degli alveoli. In caso di polmonite (presunta o accertata) è fondamentale sottoporre il paziente ad un'accurata anamnesi al fine di individuare l'agente eziologico epidemiologicamente più probabile per poter intervenire con l’antibiotico più appropriato Polmoniti batteriche 5 • In presenza di sintomi suggestivi è sempre indicata l'esecuzione di un Rx torace in due proiezioni (postero-anteriore e latero-laterale) al fine di confermare il sospetto, e poter avere le prime indicazioni riguardo la possibile eziologia della patologia in questione • La radiografia è inoltre utile per stabilire la gravità della polmonite dal momento che permette di identificare l'estensione del processo infiammatorio e l'eventuale coinvolgimento multilobare). Polmoniti atipiche • Tra gli agenti delle polmonite atipiche possiamo ricordare: • Schizomiceti: – Legionella • Procarioti difettivi: – Mycoplasma pneumoniae ( 1 ) – Chlamidia psittaci – Coxiella burneti • Virus: – – – – – Virus influenzale Adenovirus Virus del morbillo Virus della varicella Virus respiratorio sinciziale Polmoniti atipiche Polmonite da Aspergillus Polmoniti atipiche Polmonite da Pneumocystis Carinii Polmonite atipica Quadro clinico • Il paziente colpito da polmonite atipica primaria è più spesso un giovane adulto, generalmente di sesso maschile e in precedenza del tutto sano. • I disturbi iniziali sono similinfluenzali e risultano dall’esteso interessamento da parte dell’agente eziologico della mucosa delle prime vie aeree. Il paziente presenta mal di gola, tosse stizzosa non produttiva e comunemente dolore auricolare, causato dalla propagazione alla membrana timpanica (quadro di miringite bollosa). • La febbre è raramente assente, ma insorge per lo più gradualmente e non raggiunge di regola valori elevati • Successivamente la malattia si propaga all’interstizio polmonare non determinando tuttavia una sintomatologia rilevante, a causa dell’estensione in genere limitata del danno parenchimale. • Sovente sono presenti sintomi costituzionali, quali malessere generale, cefalea frontale (talora fino ad un quadro di irritazione meningea) ed artromialgie diffuse. Polmonite atipica Esame Obiettivo • di un paziente affetto da polmonite atipica primaria è in genere assai poco indicativo, a causa dell’interessamento prevalentemente interstiziale. • Nel caso di addensamenti sufficientemente estesi si può apprezzare una ipofonesi percussoria, talvolta associata alla presenza di rantoli crepitanti nelle regioni basali del polmone colpito, espressione di propagazione della flogosi a livello del distretto alveolare. Carcinoma polmonare Definizione • Si definisce carcinoma polmonare le neoplasie maligne a partenza dalle diverse componenti epiteliali del polmone Tumori polmonari Anatomia patologica 1 • Quadri macroscopici: • Forma infiltrante localizzata: origina dalla parete di un bronco principale, radiologicamente come infiltrazione dal’ilo. • Froma periferica a nodo unico • Forma parenchimale diffusa: • Forma periferica a nodi multipli Tumori polmonari Anatomia patologica 2 • Quadro istologico: • Carcinoma epidermoide o squamoso: – Fumatori – Vie aeree di grosso calibro – Sindrome da disventilazione (atelettasia): endoluminali e stenosanti l’albero bronchiale • Microcitoma: – 20% – Sede centrale ilare – Esordio clinico spesso da manifestazioni metastatiche a distanza – Deriva dalle cellule di Kultchitzky (sistema APUD) Tumori polmonari Anatomia patologica 3 • Adenocarcinoma: – Donne, non fumatrici, età superiori ai 50 anni – Latenza clinica relativamente lunga – Tendenza alla metastasi a distanza • Carcinoma a grandi cellule: – 15-20% – Sede centrale/periferica – Grandi dimensioni al momento della diagnosi e ben circoscritta Tumori polmonari Anatomia patologica 4 • Adenosquamoso • Con elementi pleiomorfi, sarcomatoidi, sarcomatosi • Carcinoide • Tipo ghiandole salivari Tumori polmonari: Eziopatogenesi • Fattori di rischio: • Il fumo di sigaretta • • Fattori genetici • Fattori ambientali Tumori polmonari: Fattori di rischio 2 • Il fumo di sigaretta è oggi ritenuto il fattore eziologico più importante. E’ stato dimostrato che un uomo dell’età di 35 anni, che fuma 25 o più sigarette al giorno, ha un rischio di morire di cancro del polmone prima dei 75 anni pari al 13%. Il rischio aumenta in relazione a: – – – – • Numero di sigarette fumate Età di insorgenza dell’abitudine al fumo Maggior contenuto di nicotina Assenza di filtro nelle sigarette Nei soggetti che smettono di fumare il rischio si riduce nel corso dei 10-15 anni successivi. Anche il fumo passivo aumenta il rischio di sviluppare il carcinoma polmonare; ad esso viene attribuito un rischio relativo pari a 1,19. Tumori polmonari: Fattori di rischio 3 • Fattori genetici • Fattori genetici possono predisporre al carcinoma polmonare, come dimostrato da un’aumentata incidenza nei familiari di soggetti portatori di tale neoplasia con anomalie cromosomiche specifiche quali riarrangiamenti e/o delezioni a carico di diversi cromosomi. A tale proposito recenti studi hanno dimostrato che nella patogenesi del carcinoma polmonare possa essere implicato il gene FHIT, localizzato a livello del braccio corto del cromosoma 3. • Tumori polmonari: Fattori di rischio 4 • Fattori ambientali – Polveri radioattive: • Minerali di plutonio • Minerali di uranio – Metalli pesanti: • Nichelio • Zinco • Cromo – – – – Carbone Fumi del catrame Polveri di amianto. Radon: Tumori polmonari: Quadro Clinico 1 • Il tumore del polmone può essere asintomatico (6% dei casi), oppure presentarsi con: • 1. Sintomatologia generale. Sintomi legati alla crescita del tumore: – Centrale: tosse, emottisi, dolori, sintomi da polmonite – Periferica: Tosse, dolore toracico, dolore alla spalla ed al braccio (tumore di Pancoast), dispnea, versamento pleurico, sintomi da ascesso polmonare (tumore squamoso cavitario), sindrome di Horner (miosi omolaterale, ptosi, anidrosi). • 2. Sintomatologia regionale. Sintomi associati all’estensione del tumore primario ed all’invasione extracapsulare di metastasi linfonodali: disfonia (paralisi del nervo laringeo), dispnea (paralisi del nervo frenico), disfagia (compressione, invasione dell’esofago), sindrome della vena cava superiore (compressione o invasione della VCS), segni di tamponamento pericardico (polso paradosso, turgore delle giugulari, tachicardia, sfregamento pericardio, toni parafonici) Tumori polmonari: Quadro Clinico 2 • 3. Sintomatologia sistemica. Sintomi secondari alla presenza di metastasi ed al loro trattamento: ittero, dolore addominale, dolori ossei, fratture patologiche, deficit neurologici, calo ponderale, astenia, anoressia. • 4. Sindromi paraneoplastiche: – Cardiovascolari: tromboflebiti, endocardite trombotica non batterica. – Neuromuscolari: degenerazione cerebellare subacuta, demenza, encefalite libica, retimopatia, miopatia necrotica subacuta, neuropatia vegetativa (associata in genere al carcinoma polmonare a piccole cellule), sindrome miastenia. – Gastrointestinali: sindrome da carcinoide (carcinoma a piccole cellule). Anoressia e cachessia. – Ematologiche: eritrocitosi, leucocitosi. – Metaboliche: inappropriata secrezione di ADH (carcinoma a piccole cellule), inappropriata secrezione di ACTH (carcinoma a piccole cellule), ipercalcemia (carcinoma epidermide). – Osteoartropatia polmonare ipertrofica – Dermatologiche: acantosi nigricans, dermatomiosite. Tumori polmonari: Quadro Clinico 3 • Le sindromi paraneoplastiche possono essere le uniche manifestazioni della malattia pur in assenza di correlazione patogenetica con il tumore, con la sintomatologia secondaria al tumore e/o alle metastasi. Tumori polmonari: Diagnosi • • • • • Rx TC RMN Biopsia(eventualmente TC guidata) Ricerca metastasi a distanza: – TC – RMN – PET Grazie dell’attenzione
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