Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965 3.0 2.5 Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause -59% -64% -35% +163% -7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 2.0 1.5 1.0 0.5 0 Polmoniti: letalità Forme lievi domiciliari <1% Forme ospedalizzate 15% Oltre 65 anni 15-20% Necessità di UTI 35% M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2% H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella S. aureus ed Enterobacteriacaeae P. aeruginosa 5-15% 30% 60% Incidenza della CAP per fasce d’età Incidenza (x 1000/anno) 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 Età (anni) 60 65 70 75 DEFINIZIONE Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dell’albero respiratorio ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, epidemiologici eziologici o Classificazione Istopatologico Eziologico Epidemiologico Alveolare Batteriche Comunitarie Interstiziale Virali Nosocomiali Alveolo-interstiziale Micotiche Necrotizzante Protozoarie Elmintiche Classificazione anatomo-patologica Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dell’albero bronchiale e del parenchima polmonare Classificazione anatomo-patologica Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari Forme alveolo-interstiziali Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso l’ascessualizzazione ESAME OBIETTIVO FORME ALVEOLARI Crepitii all’ascoltazione (!) Accentuazione del fremito vocale tattile Ipofonesi ed ottusità alla percussione Soffio bronchiale, rumori umidi, riduzione del murmure vescicolare ESAME OBIETTIVO FORME INTERSTIZIALI l’obiettività è spesso negativa a volte possono essere presenti - murmure vescicolare aspro - aree circoscritte di ipofonesi - fini rantoli crepitanti ESAMI DI LABORATORIO Alveolari • leucocitosi neutrofila • VES e altri indici di flogosi aumentati • EGA: ipossiemia normo/ipercapnia Interstiziali • numero di leucociti normale o diminuito • VES nei limiti (non sempre!) • EGA: ipossemia ipocapnia RADIOGRAFIA DEL TORACE Alveolari una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo nei casi tipici l’addensamento è a limiti lobari (raro!) dati corrispondenti a quelli rilevabili all’esame obiettivo Interstiziali accentuazione diffusa o circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento monolaterale discrepanza fra obiettività ed immagini radiologiche Classificazione epidemiologica P. comunitarie: contratte al di fuori dell’ambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti più o meno immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi Eziologia della CAP trattabile a domicilio <65 anni, no copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella sp. >65 anni e/o copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bacilli aerobi gramVirus respiratori Legionella sp. Infezioni miste A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163: 1730-54 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Batteri Virus Miceti Protozoi IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007. Eziologia della polmonite domiciliare per età e copatologie 100% 80% Intrac. Virus GramGram+ 60% 40% 20% 0% Bambini Adulti Anziani Copatologie Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12 POLMONITI ALVEOLARI S. pneumoniae 70-90% S. aureus 1-5% H. influenzae 1-3% K. pneumoniae 1% Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno Anziani: 14 casi/1000/anno Reclute: 25 casi/1000/anno Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno Imbianchini: 42 casi/1000/anno Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini 25% adolescenti 5% adulti Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica Difetto nella formazione di anticorpi: Primario: ipo- o agammaglobulinemia Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, HIV Neutropenia Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia Malattie sottostanti: Alcolismo con cirrosi Diabete mellito con acidosi Scompenso cardiaco congestizio BPCO Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Manifestazioni cliniche - Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% dei casi) - Malessere profondo, mialgie, dispnea - Sintomi gastrointestinali (30% dei casi) - Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie Esame obiettivo - Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata - Subittero, ittero, herpes labiale - Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica - Leucocitosi neutrofila (15000-30000/mmc) Dati di laboratorio - Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl) - Emocolture positive nel 5-25% dei casi - Es. batterioscopico e colturale dell’escreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte - Antigene urinario - Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare Rx torace - Versamenti pleurici (25-60% dei casi) - Ascessi (25% delle forme stafilococciche) - CID Complicanze - Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati) - Meningite - Ascessi cerebrali - Endocarditi Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori) Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit Incubazione: 2-10 giorni Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella Manifestazioni cliniche - Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari - Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea - Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) - Stato confusionale, agitazione Esame obiettivo -Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT Dati di laboratorio - Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata - Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica Polmonite da Legionella Diagnosi Rx torace Terapia - Difficile clinicamente - Es. colturale dell’escreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o ELISA) - Antigene urinario - Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso, con evoluzione all’addensamento. Possibile interessamento interstiziale. - Versamento pleurico nel 25-65% dei casi - Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi - Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die) Claritromicina (500 mg ogni 12 h) Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die) Risposta alla terapia in 3-5 giorni Da continuare per 10-14 giorni (3 settimane nei casi più gravi) POLMONITI INTERSTIZIALI Batteri Virus Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae Adenovirus Virus influenzali Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa. Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni. Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche linfociti T4 sensibilizzazione formazione di immunocomplessi Etiologia: batterio Gram negativo privo di parete cellulare Incubazione: 5-15 giorni Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae - Esordio sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea, Manifestazioni cliniche Esame obiettivo astenia - Segni di interessamento delle alte vie respiratorie, poi - TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e - FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE - Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza di consolidamento parenchimale - Assenza di spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto Dati di laboratorio della VES - Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico (autoemoagglutinine a frigore) Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae - Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con Rx torace andamento ilofugale a limiti sfumati - Aspetto “a vetro smerigliato” - Dissociazione clinico-radiologica - Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme; Complicanze miocardite; pericardite; epatite; meningoencefaliti anche senza coinvolgimento polmonare - Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) Terapia - Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/die) - Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os) Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae Epidemiologia - Infezione a trasmissione interumana diretta; nessun serbatoio animale - Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite, Manifestazioni cliniche laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve spontaneamente - Dopo 2-3 settimane comparsa di polmonite con febbre e tosse stizzosa non produttiva - Ronchi e rantoli diffusi Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae Dati di laboratorio - Movimento anticorpale specifico - IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi - Area subsegmentaria di addensamento spesso a forma di Rx torace imbuto o cono oppure - Interessamento interstiziale dei lobi inferiori - Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) o altri macrolidi Terapia - Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os) - Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina) Polmoniti interstiziali Polmonite da Chlamydia psittaci Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera diretta; a volte con modalità inconsuete. ANAMNESI Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici Polmoniti necrotizzanti La maggior parte degli agenti batterici e micotici che causano polmoniti alveolari possono eccezionalmente essere responsabili di forme necrotizzanti con evoluzione verso l’ascesso polmonare e l’empiema pleurico Eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi obbligati della flora orofaringea (patogeni opportunisti) Batteri anaerobi S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes Nocardia spp. Actinomyces spp. Fattori di rischio Perdita di coscienza Malattie periodontali Alterazioni del transito esofageo Carcinoma broncogeno Bronchiectasie Inalazione di corpi estranei Atelettasie Condizioni predisponenti sistemiche: - diabete mellito - terapie immunosoppressive - terapie antibiotiche - neoplasie Clinica Esordio subdolo Febbricola Tosse e dolore toracico Anoressia e calo ponderale PATOGENESI Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti deve Quadro radiologico Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un addensamento infiammatorio Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori Terapia della polmonite I dubbi amletici del medico Terapia domiciliare Ospedalizzazione Antibiotici sì Antibiotici no Antibiotici a spettro ampio Antibiotici a spettro ristretto I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%) NELLA POLMONITE DOMICILIARE Amoxicillina 35 Eritromicina 13 Amoxiclav 8 Ossitetraciclina 6 Amoxiclav 16 Amoxicillina 9 Ceftriaxone 8 Cefpodoxima 6 Eritromicina 18 Amoxicillina 10 Cefonicid 8 Cefuroxima/axetil 6 Amoxicillina 36 Doxiciclina 18 Amoxiclav 11 Eritromicina 5 Penicillina V 47 Doxiciclina 17 Eritromicina 13 Cefuroxima/axetil 7 Amoxicillina 9 Roxitromicina 6 Cefaclor 6 Doxiciclina 6 Ceftriaxone Imipenem Ceftazidima Cefotaxima 20 9 6 4 Örtqvist, JAC 1995,35: 205-12 Linee guida dell’American Thoracic Society per la terapia domiciliare della polmonite Non copatologie Macrolide* o doxiciclina o *Azitromicina o claritromicina Copatologie Cefalosporina di III o generazione penicillina protetta + Macrolide o doxiciclina o fluorochinolone Niederman et al, 2001 Possibile terapia empirica della polmonite Non Macrolide o copatologie fluorochinolone Copatologie Betalattamico + o terapie macrolide o recenti fluorochinolone IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007. VACCINAZIONE!!!!!! IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.
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