Le infezioni
delle basse vie respiratorie
LRTIs
LOW RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
lamberto maggi
INFEZIONI DELL’ APPARATO RESPIRATORIO
INFEZIONI DELLE ALTE VIE AEREE : riniti sinusiti
faringotonsilliti
laringotracheiti
INFEZIONI DELLE BASSE VIE AEREE
rima vocale
LE VIE AEREE AL DI SOTTO DELLA RIMA VOCALE SONO
ABITUALMENTE STERILI
OROFARINGE E RINOFARINGE SONO COLONIZZATI DA ABBONDANTE
FLORA BATTERICA SAPROFITA , CON PRESENZA DI SPECIE
POTENZIALMENTE PATOGENE
**********
PREVALGONO GRAM +
I GRAM - RAPPRESENTANO IL 2-6 % ( nel sano )
**********
I GRAM - DIVENTANO SAPROFITI PREVALENTI IN ETILISTI , BPCO ,
LEUCEMICI,
OPERATI , RICOVERATI IN OSPEDALE ( * )
( * ) dopo 3 - 4 giorni di ricovero in ospedale la quota di Gram + diminuisce a
favore dei Gram ( soprattutto Enterobatteriacee ) fino al 40 - 50 %
ANZIANI IN COMUNITA'
ANZIANI IN GERONTOCOMIO
ANZIANI IN OSPEDALE
20% Gram 40% Gram 60% Gram-
INFEZIONI DELL’ APPARATO RESPIRATORIO
INFEZIONI DELLE ALTE VIE AEREE : riniti sinusiti
faringotonsilliti
laringotracheiti
INFEZIONI DELLE BASSE VIE AEREE
rima vocale
INFEZIONI NON TUBERCOLARI
bronchiti
riacutizzazione della BPCO
CAP - polmoniti comunitarie
IAP ( istitutional acquired Pn. )
HAP - polmoniti nosocomiali
VAP ( ventilator associated Pn. )
Polmoniti nell’ immunodepresso
INFEZIONI TUBERCOLARI
Le infezioni
delle basse vie respiratorie
LRTIs
LOW RESPIRATORY TRACT INFECTIONS
AECB
CAP
Acute Exacerbation
of Chronic Bronchitis
Community Acquired
Pneumonia
CAP: definizione
Viene definita comunitaria la polmonite causata
da microrganismi patogeni
contratti al di fuori dell’ambiente ospedaliero.
Il paziente non deve essere stato
ricoverato nei 15 giorni precedenti
la comparsa dei sintomi suggestivi
per episodio infettivo polmonare
1
• Su quali criteri può essere posta la diagnosi di polmonite ?
• Nella terapia delle polmoniti batteriche va privilegiata
la terapia antibiotica orale o quella iniettiva ?
2
• Quali antibiotici è preferibile utilizzare nelle polmoniti batteriche ?
3
• Come si diagnosticano e si curano le polmoniti atipiche ?
4
• Per quanto tempo va prolungata la terapia antibiotica empirica
nelle polmoniti ?
5
• Quando effettuare la radiografia del torace e
gli esami ematochimici di controllo ?
6
7
8
9
10
• Quando le polmoniti possono essere contagiose e
richiedono quindi l’isolamento ?
• I cortisonici hanno un ruolo nella terapia delle polmoniti?
• Quando un paziente con polmonite dovrebbe essere
obbligatoriamente ricoverato?
• Qual’è il ruolo del vaccino antipneumococcico
nella prevenzione delle polmoniti ?
Vale la pena di parlarne?
Quante polmoniti vede
e tratta un MMG in un anno ??
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
• USA:
Polmonite comunitaria
epidemiologia
- 4 milioni casi/anno
- 6° causa di morte (ca. 87.000 decessi/anno)
- 13% di mortalità
- 15% aumento di mortalità dal 79 al 97
• EUROPA:
- 3 milioni casi/anno
• ITALIA:
- 10 casi anno/1000 abitanti
LEGNANI D.
GIORN. IT. MAL. TOR.., 2002, 56, 1, 27 - 36.
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
Polmonite comunitaria
Epidemiologia
160
incidenza /1000 ab/anno
140
120
Popolazione 100
generale
 0 - 4 anni
80
1 - 11,6 /1000 ab. / anno
12 - 18
“
1- 5
“
60
 5 - 60 anni40
 60 - 65 anni20
0
 > 65 anni
incidenza minima
0-4
12
20
5 -25
60 - 44 60 - 65
1
20
18
5
massima
 >incidenza
65 anni
(istituzionalizzati)
68
- 144 20
“
“
“
> 65
> 65 istit.
25
68
44
144
età
incidenza minima
incidenza massima
LEGNANI D.
GIORN. IT. MAL. TOR.., 2002, 56, 1, 27 - 36.
legionella
tubercolosi
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In genere le CAP non necessitano
di isolamento del paziente , in quanto
non rappresentano una fonte
di contagio per soggetti immunocompetenti
Il patogeno riesce a scatenare l’ infezione solo
in due circostanze :
- la carica infettante è tanto alta da superare le
difese naturali
- i meccanismi di difesa sono compromessi per
condizioni congenite
fenomeni intercorrenti
CAP - polmoniti comunitarie
Condizioni favorenti lo
sviluppo
di una infezione polmonare
Polmonite
ComunitariaFattori di rischio
IAP ( istitutional acquired Pn. )
HAP - polmoniti nosocomiali
VAP ( ventilator associated Pn. )
Polmoniti nell’ immunodepresso
Ospite
Compromissione
dell’apparato
difensivo
polmonare
Comorbilità
(colonizzazione)
TJ Marrie, J Am Geriat Soc 1986
Ambiente Microrganismi
Domicilio
Casa di riposo
Patogeni
altamente
virulenti
Ospedalizzazione
e/o frequenti
contatti con
l’ospedale
Carica infettante
elevata
IL MMG E LA GESTIONE DELLE CAP
Fare
la diagnosi
Dove trattare
Come trattare
Terapia
ragionata
Prevenzione
CAP: percorso diagnostico
La diagnosi di CAP è basata
essenzialmente sulla combinazione di:
• Dati clinici
• Dati strumentali: Rx Torace
1
CAP: percorso diagnostico
La diagnosi di polmonite deve
essere considerata in presenza
dei seguenti sintomi:
•• Tosse, con o senza produzione di escreato
(viraggio del colore in pz. con tosse cronica)
• Presenza o meno di dispnea
•
Febbre
• Modificazioni della obiettività toracica
(presenza di rumori umidi e/o crepitanti)
CAP: percorso diagnostico
Pazienti anziani e/o con deficit
delle difese immunitarie
••
Stato confusionale
• Tachipnea
•
Assenza di febbre
• Obiettività toracica anormale
• Peggioramento
dei sintomi cronici
• Dimagrimento/astenia
Gestione della CAP
Anamnesi
Valutazione clinica
Radiografia del torace
INFILTRATO ASSENTE
valutare e gestire
diagnosi alternative
INFILTRATO +
QUADRO CLINICO =
polmonite
Polmonite
ComunitariaClinica e procedure
diagnostiche
Esami strumentali
Radiografia del torace in due proiezioni
Importante per stabilire una corretta diagnosi
(deve essere fatto ogni tentativo!..)
Identifica la severità della polmonite
(versamento pleurico, interessamento multilobare)
Permette una diagnosi differenziale con altre patologie:
- infettive (bronchite acuta, ascesso polmonare, TBC)
- non infettive (atelettasia,scompenso cardiaco, BOOP,
embolia polmonare, neoplasia broncogena,
sarcoidosi)
CAP Statement, ATS 2001
Torace silente … radiogramma urgente
Esami strumentali
• Radiografia del torace in 2 P
Polmonite da
Pneumococco
“There are no characteristic features
of the chest radiograph in CAP that
allow a confident prediction of the
likely pathogen”
BTS guide-lines, Thorax 2001
Polmoniti da Mycoplasma