Università degli Studi di Firenze
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Infermieristica
Sede di Pistoia
Anno accademico 2008-2009
C.I. Medicina e Chirurgia generale, Farmacologia e Anestesiologia
Insegnamento di Medicina Interna
Prof. Fabio Almerigogna
Le immagini coperte da copyright sono presentate al solo scopo didattico e
non possono essere riprodotte.
Lez. 11-12
1
Bronchiti acute
Definizione:
"Infiammazioni acute dell'albero bronchiale (bronchi di calibro maggiore fino
ai bronchioli terminali) provocate da differenti patogeni". Se sono interessati
i bronchioli respiratori si usa il termine di "bronchiolite".
Da: www.nlm.nih.gov/
Epidemiologia
E' una patologia molto diffusa che in pratica interessa più volte nella vita
2 tutta
la popolazione.
Eziologia
Gli agenti eziologici sono generalmente microrganismi coinvolti nelle patologie
infiammatorie delle alte vie respiratorie: - virus; - batteri; - miceti.
Sono possibili, anche se più rare, forme da agenti irritanti (gas e vapori).
3
Da: www.nlm.nih.gov/
4
Le forme batteriche possono essere provocate da: cocchi gram positivi
(Streptococchi, Pneumococco –Str. Pneumoniae-, Stafilococchi ),
Da: de.wikipedia.org
Streptococcus pyogenes
Da: www.bmb.leeds.ac.uk/.
Note gram-positive (purple) cocci in chains.
Gram Stain of a film of sputum from a
case of lobar pneumonia Da: meddean.luc.edu
5
Le forme batteriche possono essere provocate da: microrganismi gram
negativi (Neisseria catarralis, Haemophilus influenzae),
Haemophilus www.nlm.nih.gov/
Neisseria Da: www.med.uni-giessen.de/
6
Le forme batteriche possono anche essere provocate da: Mycoplasma
pneumoniae.
Da: www.ki.se/labmed
Le forme batteriche possono verificarsi sia come
infezioni primitive che come superinfezioni dopo
infezioni virali.
Fattori che riducano le difese dell'ospite, accanto
alla virulenza del germe, possono facilitare il
determinarsi della malattia.
Da: www.answers.com
7
Sono possibili, soprattutto nell’ospite immunocompromesso, forme di
bronchite da miceti
Materiale infiammatorio-necrotico
nel lume bronchiale
Pseudoife
8
Anatomia patologica
Nel caso di infezioni virali si verifica un edema e ispessimento della mucosa, legato al
grado di iperemia. Il colorito può variare dal grigio pallido al rosso; la mucosa è coperta
da uno strato di secreto mucoso per l'ipersecrezione delle ghiandole. La mucosa può
disepitelizzarsi con perdita dell'epitelio ciliare. Nei tessuti si riscontra un infiltrato di
neutrofili, linfociti, plasmacellule ed eosinofili.
Nelle forme batteriche il quadro è simile con l'eccezione di un notevole incremento della
componente neutrofila e macrofagica.
Generalmente anche se clinicamente si tende a distinguere la bronchite dalle patologie
infiammatorie di faringe, laringe e trachea, si riscontra un interessamento flogistico di
tutte le grosse vie respiratorie con la realizzazione di un quadro di faringo-laringotracheo-bronchite.
9
Da: oac.med.jhmi.edu
Da: www.merck.com
Manifestazioni cliniche
Sono generalmente di breve durata e sono costituite
principalmente da tosse, prima secca e insistente,
diurna e notturna, poi accompagnata dalla
produzione di escreato mucoso, a volte
mucopurulento con colore giallo o verde (nelle
infezioni o superinfezioni batteriche).
Da: www.rtlyrics.com/
10
Può essere presente un lieve rialzo febbrile.
Generalmente il paziente, se non presenta altre patologie, è in buone condizioni.
I reperti obiettivi sono modesti, rappresentati da crepitii (precedentemente
definiti rantoli a grosse bolle) e sibili (in precedenza indicati col termine di ronchi)
rilevabili su tutto l'ambito dei campi polmonari all'ascoltazione.
Nelle forme subacute il decorso si protrae più a lungo, 1-2 settimane.
Nei soggetti affetti da asma bronchiale la malattia può peggiorare il
broncospasmo.
Da: /scienza.coni.it/
11
Complicanze
Nelle forme virali sono possibili superinfezioni batteriche che protraggono e
aggravano il quadro.
In soggetti con riduzione delle difese è possibile una evoluzione verso la
broncopolmonite.
Nei soggetti cardiopatici si può avere un peggioramento del quadro
cardiocircolatorio.
Acute bronchopneumonia.
Neutrophils fill distal airways
and alveoli. Alveoli are filled
with neutrophils, fibrinous
exudates, and hemorrhage.
12
Terapia
La terapia di queste forme è in genere sintomatica poiché le difese
dell'organismo sono sufficienti a superare l'infezione.
Il trattamento si basa su:
a) riposo a domicilio, preferibilmente a letto;
b) permanenza in ambiente con atmosfera umida;
c) abolizione del fumo;
d) idratare il paziente;
e) antitussigeni (di prima scelta i non stupefacenti) e fluidificanti;
f) antibiotici, non indicati nelle forme lievi, vanno somministrati se l'escreato è
purulento anche in assenza di febbre e nei pazienti a rischio.
13
Per lo spettro d'azione sui germi potenzialmente in causa si preferiscono:
- Macrolidi, ad es. miocamicina (Miocamen) 300 mg x 4/die o iosamicina
(Iosalide) 500 mg x 4/die per 7 gg., oppure
- Amoxicillina 2g/die in 2 somministrazioni, oppure
- Cotrimossazolo, oppure, in pazienti defedati o se la sintomatologia persiste
- Cefalosporine di terza generazine, ad es Ceftriaxone (Rocefin) 1g/die
o
- Fluorochinolonici, ad es. Ofloxacina (Flobacn) 300 mg x2 o Enoxacin (Enoxen)
400 mg X2/die.
Nei casi resistenti sarà possibile mirare la terapia in base alla coltura dei germi
presenti nell'espettorato saggiandone la sensibilità all'antibiogramma.
14
Bronchite cronica
Questa patologia è inquadrata nell'ambito della cosiddetta "broncopneumopatia
cronica ostruttiva“, su cui torneremo nelle prossime lezioni.
Definizione:
"Infiammazione cronica dell'albero bronchiale caratterizzata dalla presenza di
tosse produttiva per almeno tre mesi l'anno per più di due anni consecutivi".
Si differenzia:
- la "bronchite cronica semplice", caratterizzata dalla presenza di secrezioni
mucose;
- la "bronchite cronica mucopurulenta", caratterizzata dall'aspetto purulento,
persistente o ricorrente, dell'espettorato in assenza di malattie suppurative
localizzate come le bronchiettasie.
La "bronchite cronica-ostruttiva", verso cui queste forme spesso evolvono è
caratterizzata da una ostruzione bronchiale rilevabile alle prove di funzionalità
15
respiratoria, che nelle fasi iniziali può mancare.
Epidemiologia
La bronchite cronica ha una grossa prevalenza soprattutto tra soggetti in età
geriatrica, dei quali può interessare una percentuale prossima al 10%,
soprattutto maschi.
Eziopatogenesi
Il fumo con le sostanze irritanti in esso contenute è il principale responsabile
della bronchite cronica semplice.
16
In casi particolari anche l'inquinamento
atmosferico o irritanti presenti nell'ambiente
di lavoro possono svolgere un ruolo
importante.
Tali sostanze agiscono principalmente
stimolando la secrezione di muco, riducendo
l'attività dell'epitelio ciliare e, in conseguenza,
la rimozione di muco (difetto della clearance
muco ciliare); inoltre compromettono l'attività
dei macrofagi alveolari diminuendo la
resistenza alle infezioni.
L'accumulo di secrezione bronchiale provoca
la tosse e favorisce le infezioni ricorrenti (ad
es. da Haemophilus influenzae, Bramhanella
catarralis, ecc.) in conseguenza delle quali si
manifesta il quadro della bronchite cronica
mucopurulenta con espettorato bianco giallastro o grigiastro.
17
Anatomia patologica
A livello dei bronchi di grosso calibro si riscontra ipertrofia e iperplasia delle
ghiandole muco-secernenti della sottomucosa e zone estese di perdita
dell'epitelio ciliare, sostituito da metaplasia epidermoide.
A livello dei bronchioli aumento delle cellule caliciformi e presenza di infiltrato
infiammatorio.
18
Da: www.medicinenet.com/
19
Manifestazioni cliniche
Come indicato dalla definizione, la tosse accompagnata da scarso espettorato
mucoide, presente in genere al risveglio, è la manifestazione caratteristica della
forma semplice. Inizialmente tali sintomi sono presenti soltanto nei mesi
invernali, per poi estendersi a tutti i periodi dell'anno.
Nel caso di riacutizzazioni con infezione può comparire febbre.
L'esame fisico fornisce scarse informazioni.
Decorso
E' tipicamente cronico, con peggioramento dei sintomi provocato da aumento
del contatto con irritanti, dalle infezioni e dalla stagione invernale.
20
Complicazioni
La bronchite cronica semplice
può evolvere verso la forma
ostruttiva.
E' possibile la formazione di
bronchiettasie o carcinoma.
La comparsa di emoftoe
rappresenta un sintomo
sospetto.
21
Terapia
Elemento fondamentale nel trattamento di questi pazienti è costituito
dall'allontanamento delle sostanze irritanti, in primo luogo il fumo di
sigaretta.
Nelle riacutizzazioni è opportuna la terapia antibiotica, ed eventualmente
con broncodilatatori se compaiono segni di ostruzione bronchiale.
Per fluidificare le secrezioni è importante l'idratazione per via orale, aerea
(aerosol di soluzione fisiologica) o parenterale (nelle riacutizzazioni o
durante ricoveri).
Utili sono le misure di igiene bronchiale per favorire l'eliminazione delle
secrezioni:
- inspirazione profonda, seguita da tosse volontaria in posizioni che
favoriscano il drenaggio.
22
Broncopolmoniti e polmoniti
Definizione: "Sono processi infiammatori,
generalmente acuti, del parenchima
polmonare, cioè di quella porzione posta
distalmente ai bronchioli terminali e
comprendente i bronchioli respiratori, i
dotti alveolari e gli alveoli".
Da:/www.cardiologiapertutti.org/
Legenda:
1. Bronchiolo terminale;
2. Ramo dell’arteria polmonare;
3. Bronchiolo respiratorio con fasci muscolari;
4. Alveoli;
5. Dotto alveolare;
6. Capillari polmonari
7.
“
8. Pori alveolari
9. Ramo della vena polmonare
23
Broncopolmoniti e polmoniti
Eziologia: Generalmente il termine viene usato per indicare le forme da agenti
infettivi, ma alterazioni infiammatorie acute allo stesso livello possono essere
provocate da:
- agenti chimici (ad es. gas irritanti);
- farmaci: busulfano e bleomicina;
- radiazioni: polmonite da raggi;
Lung, radiation pneumonitis Acute radiation
pneumonitis is a typical inflammatory
response of the alveolar wall seen with any
pneumonitis along with epithelial cell
necrosis, alveolar hemmorrhage, and the
formation of hyaline membranes. As with
any long term pneumonitis, pulmonary
fibrosis occurs. In this specimen note the
large cellular infiltrate of the alveolar wall
and the small alveolar air spaces that are
lined with hyaline membranes.
24
I patogeni responsabili sono simili a quelli che provocano infezioni delle vie
aeree superiori:
- Virus: soprattutto influenzale, parainfluenzale, adenovirus.
- Batteri: Gram-positivi (pneumococco, streptococco, stafilococco), Gramnegativi (Haemophilus influenzae, Klebsiella, Legionella pneumophila, ecc.)
- Micoplasmi
- Rickettsie
- Protozoi
- Miceti
Streptococcus pneumoniae
(pneumococco)
25
Patogenesi
I microrganismi possono
raggiungere i polmoni attraverso 4
vie:
- Inalazione di patogeni presenti
nell'aria;
- Aspirazione di patogeni presenti
nel naso o nell'orofaringe
(frequente nelle forme batteriche);
- Diffusione ematogena da foci
infettivi distanti;
-Diffusione diretta per contiguità da
siti infettivi o lesioni penetranti.
26
Tra le forme da inalazione rientra anche la "polmonite ab ingestis", dovuta ad
aspirazione nelle vie aeree di materiale proveniente dallo stomaco (sterile o con
contenuto di batteri irrilevanti) che si può verificare in caso di vomito in pazienti
con alterazioni dello stato di coscienza (anestesia, coma cerebrale,
intossicazione alcolica). In questa forma le lesioni sono dovute principalmente
all'azione chimica dell'HCI e il trattamento consiste principalmente nella
aspirazione meccanica mediante intubazione naso-tracheale, in un’efficace
fisioterapia respiratoria e nel mantenere un'adeguata ossigenazione; la terapia
antibiotica è utile principalmente per prevenire superinfezioni batteriche.
Nei soggetti sani i meccanismi di difesa (muco, epitelio ciliare, tosse,
componenti locali del sistema immunitario) mantengono sterili le vie aeree al di
sotto della laringe.
27
Epidemiologia
Possono colpire soggetti sani, ma alterazioni di coscienza, età avanzata,
traumi, interventi chirurgici, malnutrizione, immunodeficienze, fibrosi cistica,
alterazioni neuromuscolari o della gabbia toracica o patologie ostruttive
polmonari costituiscono condizioni predisponenti.
E' utile distinguere le polmoniti in:
- polmoniti acquisite fuori dall'ospedale: da pneumococco (responsabile del
50% delle forme batteriche), streptococco, Haemophilus, Klebsiella,
Legionella, virus, micoplasma.
- polmoniti acquisite in ospedale (polmoniti nosocomiali): da stafilococco,
Pseudomonas, altri Gram-negativi.
- polmoniti nell'ospite immunocompromesso.
28
Anatomia Patologica
Tradizionalmente si distinguono:
- Polmonite lobare, (forme
lobari) in cui l'infezione interessa
prevalentemente gli alveoli
diffondendosi da uno all'altro;
esempio
classico
è
rappresentato dalla polmonite
pneumococcica.
1
29
- Broncopolmonite (forme broncopolmonari) in cui vi è interessamento delle
vie aeree e queste costituiscono la via di diffusione; esempi le forme da
stafilococco e da Gram-negativi.
30
Da: amora.cap.ufrgs.br/
31
- Polmonite interstiziale (forme interstiziali) in cui la flogosi prevale
nell'interstizio anziché negli alveoli; esempi tipici le forme virali e da micoplasma,
dette anche "polmoniti atipiche primarie“ (definite atipiche perché non
rispondevano ai b-lattamici che risolvevano rapidamente le forme batteriche).
32
Radiographic findings differ in
typical and atypical
pneumonia
1. regular pneumonia –
dense defined areas of
inflammation
2. atypical pneumonia –
patchy, diffuse areas of
inflammation “butterfly
effect”
33
Le polmoniti possono
guarire senza reliquati
(ad es. la forma da
pneumococco)
o
provocare estese aree
di necrosi (ad es. le
forme da stafilococco
o da anaerobi).
34
Fisiopatologia
L’abbondante presenza di essudato a livello alveolare ostacola l'ossigenazione,
perché gli alveoli sono perfusi, ma non ventilati. Ciò provoca una ipossiemia
arteriosa (riduzione della PaO2), mentre la PaCO2 generalmente non è alterata.
Nelle forme interstiziali l’alterazione agli scambi gassosi è provocata,
ovviamente, da un diverso meccanismo.
35
Manifestazioni cliniche e indagini diagnostiche
I sintomi principali, variamente associati tra loro, sono:
- tosse;
- febbre;
- dolore toracico;
- espettorato produttivo (mucoso, purulento o anche ematico).
In alcuni casi si hanno segni di coinvolgimento extrapolmonare con stato
confusionale e disorientamento.
Reperti clinici abituali sono la tachicardia e la tachipnea, in alcuni casi può
comparire cianosi.
36
All'esame obiettivo si può rilevare:
- alla percussione: ridotta escursione respiratoria dal Iato affetto (per reazione
antalgica in presenza di pleurite); ottusità (da addensamento polmonare o
versamento pleurico);
- all'ascoltazione: crepitii teleinspiratori di tono acuto (originati dagli alveoli pieni
di essudato) e/o apprezzabili nelle fasi iniziali o intermedie dell'inspirazione (da
secrezioni nelle vie aeree); trasmissione del respiro bronchiale (addensamenti in
vicinanza di bronchi pervii).
In alcuni casi l'esame obiettivo risulta normale e la diagnosi viene posta in base
alle indagini radiografiche.
37
Il laboratorio può evidenziare:
- ipossiemia all'emogasanalisi del sangue arterioso;
- leucocitosi;
- l'agente eziologico, nelle forme batteriche, mediante indagini microscopiche o
colturali sull’escreato. Nelle forme da pneumococco e da Legionella si possono
rilevare antigeni batterici ricercandoli nelle urine con specifici test.
Indagini fondamentali per la diagnosi sono quelle radiologiche che evidenziano
quadri diversi di addensamento a seconda delle caratteristiche anatomopatologiche.
38
Aspetti particolari delle varie forme
a. Polmonite pneumococcica (da
Streptococcus pneumoniae)
-quadro anatomopatologico nel quale si
succedono: iperemia, epatizzazione rossa,
epatizzazione grigia, risoluzione;
- quadro clinico: inizio brusco con brivido
(febbre elevata, dolore puntorio toracico,
respiro superficiale, tosse), seguito da
febbre
continua,
dispnea,
cianosi,
espettorato rugginoso, herpes labiale, e in
molti casi dalla risoluzione; leucocitosi
neutrofila.
- complicanze: pleurite, ascesso polmonare,
empiema, pericardite purulenta, artrite
settica, meningite.
39
Aspetti particolari delle varie forme
b. Malattia dei Legionari (da Legionella pneumophila).
Con questo nome si definisce la polmonite provocata da questo patogeno,
descritta per la prima volta nel 1976 quando un’epidemia di polmonite si
manifestò ad una riunione di Legionari in un hotel di Philadelphia. L’ambiente
naturale della L. pneumophila è l’acqua, soprattutto se ristagna o è a
temperature elevate (25-42 °C). Si può trasmettere per inalazione e
aspirazione per aerosol da acqua contaminata (vaporizzazione di docce,
condizionatori, manovre invasive, ecc.).
La Malattia dei legionari si manifesta con tosse, diarrea, febbre elevata,
iponatremia, ecc. E’ acquisita spesso in ambito nosocomiale.
Oltre alle forme con interessamento polmonare sono possibili Legionellosi
extrapolmonari, con grave interessamento multiorgano (milza, fegato, rene,
cuore, pancreas, ecc.). In questi casi il quadro clinico risulta particolarmente
grave.
La Legionella è sensibile a macrolidi e chinolonici.
Molto importanti le misure di prevenzione con esami dei campioni delle acque
40
delle riserve idriche e periodiche disinfezioni.
Aspetti particolari delle varie forme
c. Polmoniti interstiziali
Tra queste forme, che pongono rilevanti problemi di diagnosi e terapia, e sono
generalmente provocate da micoplasmi o virus, nell’ultimo periodo un ruolo
particolare è stato assunto dalla SARS (severe acute respiratory syndrome):
Severe acute respiratory
syndrome (SARS) is a recently
recognized febrile severe lower
respiratory illness that is caused
by infection with a novel
coronavirus, SARS-associated
coronavirus (SARS-CoV). During
the years 2004 and 2005 WHO
received reports of >8,000 SARS
cases and nearly 800 deaths. 41
The early symptoms of SARS-CoV disease usually include fever, chills, rigors,
myalgia, and headache. In some patients, myalgia and headache may precede
the onset of fever by 12-24 hours. Respiratory symptoms often do not appear
until 2-7 days after the onset of illness and most often include shortness of
breath and/or dry cough. Diarrhea, sore throat, and rhinorrhea may also be early
symptoms of SARS-CoV disease.
In the absence of fever, when screening patients for potential SARS-CoV
disease, respiratory symptoms that would trigger the clinical algorithm are
generally defined as lower respiratory tract symptoms (e.g., cough, shortness of
breath, difficulty breathing).
42
Although not diagnostic, the following laboratory abnormalities have been seen
in some patients with laboratory-confirmed SARS-CoV disease:
•Lymphopenia with normal or low white blood cell count
•Elevated hepatic transaminases
•Elevated creatine phosphokinase
•Elevated lactate dehydrogenase
•Elevated C-reactive protein
•Prolonged activated partial thromboplastin time
43
Pathologic cytoarchitectural changes indicative of diffuse alveolar damage,
as well as a multinucleated giant cell with no conspicuous viral inclusions.
44
Chest radiographs of index patient with severe acute respiratory syndrome
(SARS). a, day 5 of symptoms; b, day 10; c, day 13; d, day 15.
45
As of 1 December 2003, no specific treatment recommendations can be
made for management of SARS-CoV disease. Empiric therapy for
community-acquired pneumonia should include treatment for organisms
associated with any community-acquired pneumonia of unclear etiology,
including agents with activity against both typical and atypical respiratory
pathogens. Treatment choices may be influenced by both the severity of and
the circumstances surrounding the illness. Infectious disease consultation is
recommended.
46