Journal Club Le polmoniti da aspirazione Dott.ssa Vedele Dott.ssa Manfredini Aspirazione • Inalazione di contenuto orofaringeo o gastrico nella laringe e nelle basse vie aeree; • Responsabile di sindromi polmonari la cui gravità è legata alla natura ed alla quantità del materiale aspirato • Nb: circa il 50% dei soggetti sani aspira piccole quantità di secrezioni rino e orofaringee senza sviluppare polmonite (efficacia del riflesso della tosse e del trasporto ciliare, modesta colonizzazione di batteri virulenti, scarsità del materiale aspirato, validità dei meccanismi immunitari) Sindromi da aspirazione Aspiration pneumonia (polmonite ab ingestis propriamente detta) Aspiration pneumonitis (Mendelson’s syndrome) Ostruzione delle vie aeree Ascesso polmonare Fibrosi interstiziale cronica Polmonite da Mycobacterium fortuitum Fattori di rischio Età molto avanzata Alterazioni dello stato di coscienza Postura del tronco Scarsa igiene orale Affezioni croniche cachetizzanti (BPCO, insufficienza cardiaca…). Parkinson Demenza Accidenti cerebrovascolari , disturbi della deglutizione Reflusso gastro-esofageo Infezioni delle vie urinarie Compromessa abilità ad alimentarsi SNG , PEG, intubazione endotracheale Manovre strumentali sulle vie aeree, rino-orofaringe Farmaci: antiepilettici, BDZ, anticolinergici, antidepressivi, diuretici, antipertensivi, antistaminici, analgesici maggiori, neurolettici… Sostanze tossiche Fisiopatologia Aspiration pneumonia Aspiration pneumonitis -Infezione dello spazio alveolare secondaria all’inalazione, spesso non testimoniata, di secrezioni infette dall’orofaringe -Conseguente al cronicizzarsi di alterazioni della tosse, meccanismi immunitari, scarsa dentizione, scarsa igiene orale…) -Danno chimico acuto dell’albero tracheo-bronchiale causato dall’inalazione, spesso testimoniata, del contenuto gastrico (sterile?) -Alterato livello di coscienza secondario a convulsioni, accidenti cerebro-vascolari, intossicazione da farmaci, overdose, trauma cranico -Il rischio è inversamente proporzionale alla GCS -La severità dipende dal volume e dal Ph dell’aspirato (V 20-25 ml, pH <2,5) P. di comunità Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influnzae, Enterobacteriacee P.nosocomiali: Gram – , incluso Pseudomonas aeruginosa Due fasi: 1 danno diretto 2 infiltrato infiammatorio Epidemiologia • Mancano markers sensibili e specifici, mancano studi • Difficile distinguere tra le due forme • Premesso questo, circa il 5-15% dei casi di polmonite di comunità è secondario ad aspirazione • La polmonite ab ingestis è la principale causa di morte nei pz con disfagia da disordine neurologico • Sesso maschile Mortalità Aspiration pneumonia: strettamente correlata alle complicanze, sovrapponibile alle polmoniti di comunità. Senza terapia si assiste ad un’elevata incidenza di ascessi polmonari Aspiration pneumonitis : circa il 70% In entrambe si possono verificare empiemi, ARDS, morte. Manifestazioni cliniche 1 • • • • • • • • • • tosse febbre brividi malessere generale, mialgie dispnea alterazioni della voce dolore toracico pleuritico espettorato purulento nausea, vomito, anoressia, perdita di peso nell’anziano si assiste ad una compromissione dello stato generale, che coinvolge non solo la forza fisica, ma anche la capacità di nutrirsi, l’idratazione, la continenza sfinterica, il tono dell’umore e le funzioni cognitive Manifestazioni cliniche 2 Ab ingestis A. pneumonitis • La presentazione clinica è Sibili espiratori, tosse, dispnea, sempre in ritardo rispetto all’esordio. • Il meccanismo patogenetico è quasi sempre dedotto a posteriori, sulla base della valutazione dei fattori di rischio e del quadro radiologico caratteristico • Spesso quando il paziente arriva all’osservazione il processo è già cronicizzato/complicato cianosi, edema polmonare acuto, ipotensione, ipossiemia, rapida progressione verso ARDS sino al decesso. Silente Diagnosi • Clinica • Esami di laboratorio • EGA • Esami colturali? • RX: infiltrato flogistico: -Lobo medio ed inferiore del polmone dx -Porzioni apicali dei lobi inferiori e zone posteriori dei lobi superiori se il paziente era in decubito supino -Segmenti basali dei lobi inferiori se il paziente era prono o semisupino Terapia Aspiration pneumonia Acquisita in comunità: Levofloxacina o Ceftriaxone Acquisita in struttura: Levofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime Complicate da secrezioni purulente o patologie orali: Piperacillina/Tazobactam o Imipenem o Levofloxacina o Metronidazolo o Ciprofloxacina o Ceftriaxone LINEZOLID E VANCOMICINA solo in seconda battuta, in caso di meticillino-resistenza o scarsa risposta alla terapia in atto. Terapia 2 Aspiration pneumonitis La terapia antibiotica non sarebbe indicata, anche perché favorisce lo sviluppo di resistenze Se però i sintomi e i segni non regrediscono in 48 h ricorrere a Levofloxacina o Ceftriaxone Se sono in corso PPI, antiacidi che aumentano il pH gastrico, rendendo di fatto il contenuto gastrico colonizzabile, ricorrere a Cefriaxone o Ciprofloxacina o Piperacillina/Tazobactam o Ceftazidime Non ci sono evidenze sull’uso di corticosteroidi o broncodilatatori (studi contradditori!) Misure preventive Controllo efficacia della tosse e dei riflessi e orali Valutazione delle condizioni cliniche posturali che espongono il pz aldelle rischio di aspirazione: Verifica scrupolosa condizioni igieniche delle cavità paranasali e del cavo orofaringeo, da sottoporre ad un valido programma di bonifica Potenziamento delle difese immunitarie Correzione, per quanto possibile, delle cause responsabili del decadimento dello stato di salute Controllare la capacità dell’anziano di alimentarsi e portare a termine il pasto senza tosse, senso di soffocamento, rigurgito Controllare il tipo e la consistenza del cibo Valutare sempre i pz disartrici, visto che spesso sono anche disfagici e, dove indicato, attuare un programma di riabilitazione logopedistica Supplementazione di acido folico che favorisce il swallow reflex Ridurre l’uso di sedativi Misure preventive 2 Il personale dedicato all’assistenza dei pazienti deve: Essere in grado di attuare manovre di primo soccorso Essere capace di controllare la normalità della deglutizione osservando il paziente durante tutta la durata del pasto Riconoscere e favorire la postura più adeguata sia durante la somministrazione del pasto che durante il sonno Garantire l’accurata pulizia del cavo orale dopo i pasti e prima del riposo notturno Valutazione della disfagia TEST DELLA DEGLUTIZIONE Pz. seduto in posizione eretta Mento retratto Ambiente tranquillo 10 ml di acqua per 3 volte Da sapere… Qualora le condizioni cliniche rendano necessaria l’alimentazione artificiale, è importante essere consapevoli che essa, sia che venga attuata tramite SNG che tramite PEG, non garantisce alcuna protezione nei confronti delle polmoniti da inalazione, che è di fatto la causa più frequente di morte in questi pazienti! In reparto.. Donna, 79 anni, allettata Vive al proprio domicilio con AP ADL 0/6; IADL 0/8 Da 6 mesi portatrice di PEG e catetere vescicale a permanenza. Anamnesi remota 1997 mastectomia radicale sinistra con svuotamento del cavo ascellare per adenocarcinoma 2007 metastasi cerebrali di dubbia partenza curate con RT 2008 ictus cerebri con disfagia ed emiplegia destra TVP e EP Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B ATA sx Due recenti ricoveri per polmoniti complicate con scompenso cardiaco Anamnesi prossima In data 30/08 giunge in PS per dispnea per la quale viene ricoverata con diagnosi di iniziale scompenso cardiaco Complicanze durante la degenza Urosepsi Riacutizzazione di scompenso cardiaco In data 14/9 episodio di vomito con inalazione e conseguente riscontro di un quadro di insufficienza respiratoria acuta ipossica ipercapnica EGA in O2 tp Ph 7,48 pO2 42 mmHg pCO2 43 mmHg HCO3 32 mmol/l Sat%O2 82% Esame Obiettivo Vigile, collaborante, apirettica PA 120/60, FC 93 bpm, Sat%O2 87% Al torace: mv ridotto rumori umidi diffusi Posizionato catetere venoso centrale per mancanza di accessi venosi.. Esami di laboratorio 10/09/2010 Leucociti 6 migl/mmc Neutrofili 4,49 migl/mmc PCR 0,9 15/09/2010 Leucociti 12,6 migl/mmc Neutrofili 12,07 migl/mmc PCR 25,5 Rx torace Multipli focolai di addensamento in sede perilare e basale bilaterale con velature pleurogene bilaterali. Terapia Meropenem 1 gr tre volte die Vancomicina 500 mg tre volte die Già il 17/9 abbiamo assistito ad un miglioramento dapprima delle condizioni cliniche e solo tardivamente degli esami laboratoristici Esami di laboratorio del 20/09 Leucociti 7,9n migl/mmc Neutrofili 5,9 migl/mmc PCR 3,10 Rx torace del 22/09: parziale riventilazione dei centri di addensamento Conclusioni Le polmoniti da inalazione sono in parte prevenibili: - riconoscendo i pazienti a rischio - formando il personale adeguatamente Non tutte le polmoniti da inalazione sono infettive La terapia antibiotica va sempre razionalizzata procedendo gradualmente Grazie per l’attenzione!