Congresso
5° Nazionale
CIPe
Cagliari 4-5 Ottobre 2008
Le polmoniti difficili
Umberto Pelosi
U.O.C. di Pediatria
“S. Barbara” Iglesias
CAP:Incidenza
Finlandia 1993
< 5 aa
36/1000
per anno
> 5 aa
16.2/1000 per anno
Il 42% dei casi necessita del ricovero
Australia 2003
< 5 aa
21/1000
per anno
Il 41% dei casi necessita del ricovero
Arkinson M. et al. Expert Opin Pharmacother 2007
Pneumonia: the leading killer of children
37
35
30
25
%
20
15
10
17
19
8
10
3
5
4
0
Neonatali Diarrea Polmoniti Malaria Altre
AIDS Morbillo Incidenti
Wardlaw T et al. Lancet 2006
Radiographic, clinical, and prognostic features of complicated and
uncomplicated community-acquired lobar pneumonia in children
30 –
Uncomplicated
Complicated
No of cases
25 –
20 –
15 –
10 –
5 –
0 -
2002
2003
2004
2005
(season1)
Chao-Jen L et al. J Microbiol Immunol Infect 2006
Complicanze
Effusioni persistenti
ed empiemi
Ascessi
Polmonite
necrotizzante
Insufficienza
respiratoria
Segni di polmonite complicata
Fallimento della terapia antibiotica dopo
48 ore di trattamento
febbre persisistente
distress respiratorio persistente o
progressivo
modificazione dell’esame clinico
Ripetere Rx torace
Considerare ecografia
Considerare TAC
Sospetto effusione pleurica
Immagini non ben definite
Clinical characteristic of children with complicated
pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae
133 bambini con polmonite complicata su un
Tan TQ. Pediatrics 2002
totale di 368 (36.1%),dal 1993 al 2000
Caratteristiche
Non
Complicate
(n=235)
Complicate
Età (mesi)
27
45
.0080
Dolore toracico
18
39
<.0001
Febbre prima della
diagnosi > 3 gg
70
82
<.0001
Terapia antibiotica
prima della diagnosi
30
25
.12
Defervescenza >2 gg 53
111
<.0001
Necessità di O2
100
<.0001
46
p Valore
(n=133)
Clinical characteristics and outcome of complicated
pneumococcal pneumonia in a pediatric population.
Factors that were significantly associated with complicated
pneumonia included weight < 10% for age, respiratory distress
(e.g., tachypnea, dyspnea), anemia, and a white blood cell count
(WBC) <15,000/mm3 at time of admission. Complicated pneumonia
and a WBC <15,000/mm3 on admission increased the risk for
prolonged fever and an extended length of hospitalization. Based
on these results, it is concluded that host factors such as anemia,
low weight, and a low WBC are associated with complicated
pneumonia. Both the presence of pulmonary complications and a
relatively low WBC in children hospitalized for pneumococcal
pneumonia are independent risk factors for protracted fever and
extended hospitalization.
Wexler ID et al. Pediatr Pulmonol. 2006
Clinical characteristic of children with complicated
pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae
Caratteristiche
Non
Complicate
(n= 235)
Complicate
p Valore
(n= 133)
Rilievi radiologici
≥ 2 lobi
Consolidamento
87
86
<.0001
97
120
<.0001
Tan TQ. Pediatrics 2002
The Changing Face of Pleural Empyemas in Children:
Epidemiology and Management
10 –
No of cases
9 –
8 –
7 –
6 –
5 –
4 –
3 –
2 –
1 –
0 -
93-94
95-96
97-98
99-00
01-02
Number of cases of empyema caused by S aureus
Schultz DK et al. Pediatrics 2004
Cavitatory lung disease complicating empyema
in children
n° cases of empyema
16 -
14
12
10
8
6
4
2
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Ramphul N et al. Pediattric Pulmonol 2006
Quale è l’indagine migliore?
Rx standard e laterale
Utile in fase iniziale per confermare il
versamento e per escludere tumori o ascessi
non deve essere eseguita per la valutazione
dell’evoluzione e per il follow-up
Ecografia
Utile per differenziare formazioni solide da
quelle fluide in caso di competa opacizzazione
Per individuare loculazioni e cordoni fibrosi
Per identificare lo stadio della malattia
Jaffè A. Pediatr Pulmonol 2005
Quale è l’indagine migliore?
TAC
Controversa l’esecuzione di routine
Poco utile per differenziare le semplici
effusioni parapneumoniche dall’empiema
Utile nella valutazione dell’empiema in fase
preoperatoria
Jaffè A. Pediatr Pulmonol 2005
BTS guidelinea (2002)
raccomandano di non utlizzare routinariamente la
TAC, fatta eccezione di una presentazione
atipica dell’empiema e quando si sospetti un
tumore o un ascesso
Complicanze
Effusioni persistenti
ed empiemi
Ascessi
Polmonite
necrotizzante
Insufficienza
respiratoria
Necrosi cavitaria polmonare o
polmonite necrotizzante
Liquefazione del parenchima
Distruzione del parenchima
Formazione di cavità
Rischio che la necrosi possa
interessare la pleura con
formazione di una fistola
broncopleurica
Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004
Polmonite necrotizzante o necrosi cavitaria
Definizione
Associazione di:
Riduzione dell’architettura del normale parenchima polmonare
Formazione di multiple cavità saccate con presenza di liquido
aria ed assenza di bordi ispessiti
Patogenesi
Occlusione trombotica dei capillari alveolari secondaria
all’infiammazione
Ischemia ed eventualmente necrosi del parenchima polmonare
Kosucu P et al. Australasian Radiology 2004
Pneumococcal Necrotizing Pneumonia in Utah:
Does Serotype Matter?
Pneumococcal pneumonia
124
Necrotizing pneumonia
120-
N° of cases
100-
85
80-
79% of cases
604020-
33
27%
100-
97-06
Serotype 3 associated
39
5
28
13%
33%
97-2000
01-06
Number of cases of necrotizing pneumonia caused by S Pneumoniae
Bender MJ et al. CID 2008
Terapia
Patogeni
Ospite
Epidemiology and clinical characteristics of
Community-Acquired Pneumonia in hospedalized children
35
154 bambini di età 2 mesi-17 anni con LRI
30
Patogeno identificato
25
20
15
79%
10
5
0
Batteri Batteri
(singolo) e virali
No
Virus
Virus
Batteri
(singolo) (multilpi) (multipli)
Michelow IC S et al. Pedoatrics 2004
Aggressività
dei germi
Complicanze
Germi
BUONI
CATTIVI
?
?
E’ DIFFICILE CLASSIFICARE I GERMI IN 2
CATEGORIE BEN DISTINTE , TALVOLTA I BUONI
SI COMPORTANO DA CATTIVI E VICEVERSA.
Mycoplasma pneumoniae infection complicated by
necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion
Bambino di 10 anni viene ricoverato poiché da 10
giorni presenta febbre e tosse secca. Questi
sintomi si accentuano nei giorni dopo il ricovero.
Gli esami sierologici praticati mostrano un aumento
del titolo anticorpale vs M pneumoniae (IgG 1:160
U/ml, ELISA), che ripetuto dopo 7 giorni mostra un
netto incremento del titolo (1:2.560) indicativ per
una infezione da Mycoplasma.
Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006
Mycoplasma pneumoniae infection complicated by
necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion
L’esame clinico evidenzia tachipnea, dispnea
con riduzione della saturazione di O2 < 90%,
T° 39.5, FC 163/m’, FR 50/m’, presenza di una
netta riduzione del MV in sede medio-basale
sn polmonare alla auscultazione.
Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006
Mycoplasma pneumoniae infection complicated by
necrotizing pneumonitis with massive pleural effusion
L’Rx torace e la TAC-HR
mettono in evidenza:
Consolidamento del lobo
inferiore sn con
presenza di pneumatoceli
Necrosi severa del
parenchima
Chiu CY et al. Eur J Pediatr 2006
Vietnam: 10 Dead In Human Cases Of
Bird Flu
By LAWRENCE K. ALTMAN (NYT)
Published: January 13, 2004, Tuesday
Nine children and an adult have died in
Hanoi since October from a rare
strain of avian influenza that usually
spreads from birds to people, the
World Health Organization said.
Patogeni emergenti
Nuovi virus
Varianti e mutazioni di vecchi virus
Nuovi virus respiratori
Human metapneumovirus
Human coronavirus
Human bocavirus
Periodo dello studio 1976-2001
49 bambini età media 11.6 mesi (20%) di 248 bambini non
identificati eziologicamente, sono risultati positivi per
hMPV (20%)
Manifestazioni cliniche
Bronchiolite
59%
Croup
18%
Polmonite
8%
Esacerbazione asma 14%
Human Bocavirus: A Novel Parvovirus Epidemiologically
Associated with Pneumonia Requiring Hospitalization
in Thailand
Results. HBoV infection was detected in 20 (3.9%) of 512
outpatients and 3 (1%) of 280 control patients. Coinfection with
other viruses was detected in 83% of patients with pneumonia and in
90% of outpatients. Compared with control patients, HBoV infection
was significantly associated with pneumonia requiring hospitalization
(adjusted odds ratio, 3.56 [95% confidence interval, 1.06 11.91];
P=.04). Eighty-three percent of HBoV infections were detected in
patients with pneumonia who were <5 years old. More patients with
pneumonia associated with HBoV respiratory syncytial virus (RSV)
or human parainfluenza virus (HPIV) coinfections had wheezing than
patients with RSV and HPIV infections alone (9 [53%] of 17 vs. 32
[23%] of 138]; P=.01).
Conclusions. HBoV infection was epidemiologically associated with
pneumonia among young children in rural Thailand, but infection and
illness may be dependent on coinfection with other viruses.
Fry AM. J Infect Dis. 2007
Terapia
Patogeni
Ospite
Fallimento terapeutico
Elementi di sospetto
Persistenza della febbre
Dolore toracico
Tachipnea
Compromissione delle condizioni generali
Perché può fallire la terapia antibiotica?
Resistenza dei germi
Insufficiente penetrazione del
farmaco nella sede dell’infezione
Difetti nelle difese mucosali
Produzione di “biofilms” che
interferiscono con l’attività
fagocitica
Perché può fallire la terapia antibiotica?
Fattori di rischio
Età (<24 mesi)
Uso recente di antibiotici
Penicillin Resistance in S. pneumoniae
Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)
Penicillin-resistant (MIC  2 µg/ml)
North America
(USA)
Europe
13.0% 11.1%
Asi
a
16.2%
44.1%
15.3% 20.2%
Middle East
(Saudi Arabia)
35.7% 19.7%
South America
(Brazil)
22.2% 7.9%
Africa
(South Africa)
27.4% 7.9%
Fouda SI et al. J Chemother
Jenkins SG et al. J Infect
2004
2005
Nuovi antibiotici: possibile soluzione nelle
resistenze allo S. Pneumoniae ?
• Amoxicillinaac clavulanico
– Nuovo rapporto
(14:1)
• Ketolidi
– Telithromycina
• Oxazilodonici
– Linezolide
• Fluoroquinolonici
–
–
–
–
Levofloxacin
Moxifloxacin
Gatifloxacin
Gemifloxacin
Amoxicillina-ac. clavulanico
Dose efficace vs Pneumococco penicillinoresistente:
80-90 mg/Kg/die (non in tutti i casi)
Amoxicillina-ac. Clavulanico è efficace nei casi
di resistenza nella proporzione 7:1 e 14:1
Attività antibiotica vs S. Pneumoniae
PROTEKT STUDY
% sensibile
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Penicillina
Amox. clavul.
Cefaclor
Cefuroxime
Macrolidi
Telithromycina
Levofloxacin
Moxiflixacin
Linezolid
57%
93%
56%
57%
63%
100%
100%
100%
100%
Felmingham D et al. J Infect 2007
Farrel DJ et al.
J Clin Microbiol 2007
Community-associated Methicillin Resistant
Staphilococcus Aureus (MRSA)
Panton-Valentine Leukocidin (PVL) Toxin
• Citotossina necrotizzante
• Associata con ascessi e
polmonite grave
Macrolide Resistance in S. pneumoniae
Azithromycin-resistant (MIC > 1 µg/ml)
Erythromycin-resistant (MIC > 0.5 µg/ml)
North America
(USA)
Europe
29.4%
Asi
a
74.7%
29.2%
Middle East
(Saudi Arabia)
South America
(Brazil)
9.5%
Africa
(South Africa)
13.6%
22.6%
Fouda SI et al. J Chemother
Jenkins SG et al. J Infect
2004
2005
Resistenza ai Macrolidi in S. pneumoniae
Meccanismi :
• Macrolide efflux (mefA) gene
– resistanza moderata
• Erythromycin ribosomal methylation (ermA, ermB,
ermC) gene
– resistanza elevata
Terapia
Patogeni
Ospite
Anomalie o
difetti
strutturali
Agressività
dei germi
Difese
polmonari
Complicanze
Ostruzione o compressione
intra ed extra luminale
Altre cause
o condizioni
Polmoniti ricorrenti
o croniche
Polmonite ricorrente
Presenza di 2 episodi in un anno o di 3 o più episodi
nell’arco della vita con remissione completa clinica e
radiologica durante gli episodi
Polmonite persistente
Assenza di una completa risoluzione
clinica o radiologica del processo iniziale
Ma….. quando si normalizza il quadro radiologico?
Infiltrati polmonari da Streptococcus
Pneumoniae si risolvono in 6-8 settimane
Infezioni polmonari da Adenovirus in più di 12
mesi
Spesso è difficile distinguere una
polmonite ricorrente da una persistente
Polmoniti ricorrenti-persistenti
valutazione clinica-anamnesi
Episodi successivi
•
•
Intervallo libero tra gli episodi ?
•
Associati a wheezing?
Tosse
rauca
abbaiante
parossistica
con i pasti
con lo sforzo
trachea
laringea
corpo estraneo
aspirazione
BHR
Polmoniti ricorrenti-persistenti
valutazione clinica-anamnesi
Definire se:
Localizzata/
monolobare
Diffusa
Diagnosi differenziale di polmonite localizzata
Ostruzione intraluminale
Ostruzione extraluminale
Anomalie strutturali
Intraluminale Extraluminale
Anomalie
strutturali
Corpo estraneo
Cardiomegalia
Bronchiectasie
Bronchiectasie
Infezioni (TBC,
Sindrome del lobo medio
Tappo di muco
istioplasmosi)
Stenosi bronchiale
Linfonodi
Broncomalacia
Emangioma
Sarcoidosi
Neoplasia
Neoplasia
(compressione)
Anelli vascolari
Stenosi bronchiale
Enfisema lobare
congenito
Sequestro
Cisti broncogena
Malformazione
adenomatoide
Pneumopatie croniche o ricorrenti:iter diagnostico
Anamnesi
Lesioni focali
Esame obiettivo
Rx torace
FB, Ph-metria, scintigrafia
TAC, videofluoroscopia
Lesioni diffuse
Test sudore, FB+biopsia,
Screening metabolici, Ig,
Sottopopolazioni linfocitarie,
Fagocitosi,chemiotassi,autoanticorpi
Anomalie strutturali
TBC
TBC, istioplasmosi
DCP, FC
GER
Anomalie deglutizione
Corpo estraneo
Malattie sistemiche
Immunodeficit
Malattie metaboliche
Esistono le polmoniti facili?