Dott. A. Ferrando
Pediatra di famiglia
Ass. Pediatri Extra-Ospedalieri Liguri
Infezioni polmonari nel bambino
20%
80%
Virus
Batteri
Infezioni batteriche nel bambino
Pneumococco
21%
37%
Streptococco
Stafilococco
11%
H. influenzae
18%
6%
7%
Gram Infez- miste
Polmoniti dell'adulto
virus e
mycoplasma
20%
virus e
mycoplasma
batteri
batteri
80%
Polmoniti batteriche dell'adulto
16%
Pneumococco
16%
Stafilococco
68%
Gram -
Polmoniti ospedaliere
5%
virus
batteri
95%
Polmoniti batteriche in ospedale
11%
Gram -
26%
Gram +
63%
Stafilococco
Polmoniti in pz. immunocompromessi
5% 10%
Gram -
15%
Funghi e protozoi
virus
70%
stafilococco
Epidemiologia:
30-45/1000 in età < 5 ani
16-22/1000 tra 5 e 9 anni
7-16/1000 tra 9 e 16 anni
Tasso ospedalizzazione 50%
K.B. Laupland, H.Dele Daviea in E-B Pediatrics di W. Feldman
Eziologia:
-Criteri per la diagnosi di polmonite
-Difficoltà di identificazione della causa
-Pochi studi prospettici sulla popolazione
K.B. Laupland, H.Dele Daviea in E-B Pediatrics di W. Feldman
Eziologia
Actinomicosi
Adenovirus
Antrace
Ascaris lumbricoides
Bacillus Cereus
Bacteroides e Prevotella
Blastomicosi
Burckolderia
(Burckolderia
cepacea)
Chlamidia pneumonite
Chlamidia trachomatis
Citomegalovirus
Coccidioidomicosi
Cryptococcus
neoformans
Ehrlichiosi
Enterovirus
Febbre Q (Coxiella
Burnetii)
Haemophilus influenzae
HIV
Istoplasmosi
Legionella pneumophila
Listeria monocytogenes
Bartonella henselae
Meningococco
Micobatteri non
tubercolari
Morbillo
Paracoccidioidomicosi
Paragonimiasi (vermi)
Parainfluenza
Pasteurella Multocida
Pertosse
Peste
Pneumococco
Pneumocystis carinii
Sindr da shock tossico
Sporotricosi
Stafilococco
Streptococco
Toxocariasi
Trichinosi
Tubercolosi
Tularemia
Ureaplasma urealyticum
Varicella-zoster
Yersinia enterocolitica
DIAGNOSI EMPIRICA
Ci
1)
2)
3)
si può avvicinare alla diagnosi eziologia:
Epidemiologia
Caratteristiche cliniche della malattia
Caratteristiche dell’ospite
DIAGNOSI EMPIRICA
Distinzione tra CAP (community
Acquired pneumonia)
NP (Nosocomial Pneumonia)
NP (Nosocomial Pneumonia)
>48 ore dal ricovero
<7 giorni dopo la dimissione
(ricovero di almeno 3 giorni)
TIPICA
ATIPICA
Sviluppo improvviso
Sviluppo progressivo
Tosse produttiva
Tosse secca
Espettorato purulento con
PMN e patogeni
Dolore toracico
Espettorato scarso
Febbre elevata
Scarsa febbre
Leucocitosi
Non leucocitosi
Bruciore retrosternale
Polmonite tipica:
origine batterica con flogosi endoalveolare,
con raccolta di essudati ricchi di cellule
infiammatorie che riempiono gli spazi alveolari stessi.
Ha sviluppo brusco, la tosse è produttiva, è
presente leucocitosi, spesso dolore toracico
dovuto all’interessamento della pleura, ipossiemia
per il distrurbo del rapporto ventilazione/perfusione
Addensamento parenchimale
Polmonite atipica:
sede prevalentemente interstiziale, pericapillare
alveolare e peri broncovascolare, scarsa partecipazione
dell’epitelio alveolare, gli alveoli rimangono ventilati,
manca l’ipossiemia.
Esordio con sindr influenzale, tosse secca , scarso
quadro semeiologico ma presenza di quadro radiologico
DIAGNOSI EMPIRICA
Stato immunitario del soggetto
(anche iatrogeno)
Diagnosi in base all’età
Fino a 3 mesi di vita:
-Streptococchi tipo B
-E. Coli e altri Gram –
-Listeria monocytogenes
-Clamidia trachomatis
-Ureaplasma urealiticum
-Citomegalovirus
Da 3 mesi a 5 anni:
-Virus (RSV, adenovirus, influenza, parainfluenza)
- Pneumococco
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamidiae sp.
- Stafilococco aureo
- Haemophilus influenzae
Età scolare:
-Mycoplasma pneumoniae
-Pneumococco
-C. pneumoniae
-Virus
Diagnosi:
1)Valutazione clinica
2) Valutazione radiologica
3) Esami di laboratorio
Nonostante gli aspetti tipici almeno
tre studi hanno dimostrato la scarsa
capacità della clinica, del Rx torace e
dei criteri di laboratorio (VES e PCR)
di differenziare le polmoniti virali
dalle batteriche (livello evidenza II D)
EBM:
Qualità dell’evidenza:
I: almeno uno studio RCT
II–1: studi controllati non randomizzati
II-2: studi analitici a coorte o caso controllo multicentrici
II-3: evidenza ottenuta in tempi diversi
III: opinioni di esperti o di commissioni di esperti
Classificazione delle raccomandazioni:
A: BUONA evidenza per effettuare l’intervento
B: ADEGUATA evidenza
C: SCARSA evidenza
D) ADEGUATA evidenza per NON effettuare l’intervento
E) BUONA evidenza
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination
Valutazione clinica:
Importanza dell’anamnesi e dell’esame obiettivo
più nell’escludere la polmonite: assenza di tachipnea,
distress respiratorio e riduz. del murmure vescicolare
e della radiografia del torace per confermarla
Chest radiograph in acute respiratory infections in children
(Cochrane Review) Swingler GH, Zwarenstein M
Studio su 522 pz. Ambulatoriali
Età da 2 mesi a 5 anni.
Reviewers' conclusions:
There is no evidence that chest radiography improves outcome
in ambulatory children with acute lower respiratory infection.
The findings do not exclude a potential effect of radiography,
but the potential benefit needs to be balanced against the
hazards and expense of chest radiography.
The findings apply to ambulatory children only.
(livello I E)
Esami di laboratorio:
•
•
•
•
•
Ematochimici
Microscopia
Ricerca di antigeni
Sonde di acidi nucleici
Colture
Conta dei leucociti
(talora gravi polmoniti batteriche hanno linfopenia o conta normale)
PCR e VES
(bassa sensibilità e specificità)
Emocolture:
Specificità del 100%
Sensibilità scarsa:
identificano il 10% dei casi
Agoaspirati percutanei:
raramente eseguiti in
quanto invasivi
Clin Infect Dis 2002 Mar 1;34(5):583-90
Etiological diagnosis of childhood pneumonia by use of transthoracic
needle aspiration and modern microbiological methods.
Vuori-Holopainen E, Salo E, Saxen H, Hedman K, Hyypia T, Lahdenpera R, Leinonen M, Tarkka E,
Vaara M, Peltola H
Hospital for Children and Adolescents, Helsinki University Central Hospital, 00029 HUS, Helsinki, Finland.
[email protected]
34 children.
Aspiration disclosed the etiology in 20 (59%) of 34 cases
overall and in 18 (69%) of 26 patients from whom a
representative specimen was obtained. Aspiration's
advantages are high microbiological yield and a relatively low
risk of a clinically significant adverse event.
Aspiration should be used if identification of the causative
agent outweighs the modest risk of the procedure.
Eziologia:
1)Difficolta’ di una diagnosi eziologia con i
test antigenici
2) Ruolo della clamidia pneumonie nell’ eziologia
in eta’ scolare e tra gli adolescenti accanto
al Mycoplasma
3) Riduzione dell’incidenza di polmoniti del 35%
negli USA dopo l’introduzione del vaccino
eptavalente
Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh
N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles
Diagnosi:
Criterio clinico-epidemiologico
numerosi studi che hanno cercato di risalire
dalla clinica e l’epidemiologia alla eziologia si
sono trovati a notare una grande
sovrapposizione dei segni e sintomi tra le
forme batteriche e quelle atipiche ( virali e
micoplasma)
Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh
N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles
Diagnosi:
•Esami di laboratorio:
bassa sensibilita’ e specificita’ nel cercare di
differenziare le forme batteriche dalle virali.
Meglio la conta dei neutrofili e soprattutto la
PCR ma i valori di cut-off per differenziare le
forme batteriche variano da 40 a 60 fino a
100mg/100
Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh
N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles
Diagnosi:
•Radiografia del torace
Spesso, qualora letta in cieco, non
sempre e’ specifica per differenziare
infezioni batteriche da quelle virali
Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh
N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles
Microscopia:
-Utile
-Molto utile su BAL, su aspirato polmonare
su campioni ottenuti con biopsia
(campioni che presentano più di 25 cellule squamose sono
contaminati da saliva)
BAL
Raramente eseguito nelle polmoniti
non complicate
Ricerca di antigeni:
Esistono in commercio kit per:
(Immunofluorescenza diretta e indiretta)
-
B. pertussis (tampone naso-faringeo)
L. pneumophila (strisci per apposiz. di tessuto)
C. trachomatis (secrezioni naso-faringee)
P. carinii (strisci per apposiz. di tessuto)
RSV (secrezioni naso-faringee)
Influenza A e B (secrezioni naso-faringee)
Parainfluenza 1-3 (secrezioni naso-faringee)
Sonde di acidi nucleici:
-Streptococco A
-Mycobacterium tubercolosis
-B. pertussis
Diagnosi rapida
Rapid tests for influenza and RSV
-within the first 3–4 days viral shedding i
is most likely.
-RSV antigen detection tests have a peak
sensitivity of 75%–95% in infants but
One step CRP Whole blood
Proteina C reattiva
Test rapido immunocromatografico
semi-quantitativo per la determinazione della
concentrazione di Proteina C reattiva su siero,
plasma o sangue intero
Patologie
Concentrazione CRP (mg/l)
<10 10-20
20-40
40-60
Infe zioni batte riche
Artrite s e ttica
Me ningite
Polmonite
Pie lone frite
Cis tite
Tons illite
Otite me dia
Alte vie re s piratorie
Infe zioni virali
Polmonite
Me ningite
Otite me dia
Alte vie re s piratorie
Influe nza
Raffre ddore normale
Malattie infiammatorie non infe ttive
As ma
Artrite re umatoide
Lupus e rite matos o s is te mico
Polimialgia re umatica
Pancre atite acuta
Ne cros i
Infarto de l miocardio
Tumore maligno
Gravidanza
Infe zioni pos t-ope ratorie
Tabella 1: Livelli di CRP in diverse patologie
60-100 100-200 >200
T99-41 Sharon Snider: 301-827-6242 August 30, 1999
Broadcast Media: 301-827-3434 Consumers Inquiries: 888INFO-FDA
FDA CLEARS QUICK NEW LAB TEST FOR PNEUMONIA
ANTIGEN
FDA has cleared for marketing a simple, quick, first-of-akind urine test for detecting Streptococcus pneumoniae,
one of the bacteria that is a leading cause of pneumonia.
93 % from 373 patients known to have pneumococcal
pneumonia.
78 % accurate when performed on urine from 215
patients who had typical symptoms of pneumonia but
may not have had the disease. Test results were not
reliable in people who had been vaccinated for
pneumonia within the past five days.
Prossimi obiettivi:
•Migliorare l’accuratezza della diagnosi
•Aumentare le conoscenze dell’eziologia rispetto
all’eta’
•Orientare la prescrizione al miglior rapporto
costo/beneficio
•Ottimizzare il ricorso al trattamento antibiotico
per via parenterale
•Ridurre il ricorso a procedure inutili
Terapia
Canadian Medical Association
Algoritmo che tiene conto di:
- eta’
- epidemiologia
- clinica.
- Rx torace per confermare la diagnosi ,
(Vista la bassa sensibilita’ dell’esame clinico e dell’anamnesi)
Terapia
-terza settimana fino al 3 mese
-dopo i 5 anni
Macrolide
Terapia
Altre età:
Amoxicillina
Non esistono studi che dimostrino
che l’identificazione eziologica nelle
CAP portia risultati migliori della
terapia empirica
La diagnosi CLASSICA E
RAPIDA della polmonite
è quella CLINICA della
Semeiotica tradizionale.
Prima di medline suggerirei
di consultare il Rasario....
1.Medicina
2.Medicina
3.Medicina
4.Medicina
5.Medicina
6.Medicina
7.Medicina
basata
basata
basata
basata
basata
basata
basata
sull’eminenza
sulla veemenza
sull’eloquenza
sulla Provvidenza
sulla insicurezza
sulla preoccupazione
sulla sicurezza di se
Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999;
319; 1618 di David Isaacs and Dominic Fitzgerald
•Medicina basata sull’eminenza:
Piu’ il collega è anziano e meno importanza lui ( o lei )
ripone sulla necessita’ di qualcosa di cosi’ banale come
l’evidenza.
L’esperienza sembra aver molto piu’ rilevanza di
qualsiasi evidenza.
Questi colleghi hanno una tale fiducia nella loro
esperienza clinica da farla definire in questo modo:
“ fare i medesimi errori con sempre piu’ sicurezza
man mano che gli anni passano”
I capelli bianchi e in parte calvi del medico eminente
sono chiamate effetto
“ aureola”
Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999;
319; 1618 di David Isaacs and Dominic Fitzgerald
•Medicina basata sulla veemenza:
Sostituire con un alto volume di voce la ricerca
dell’evidenza è una tecnica molto efficace per
intimorire i colleghi piu’ timidi e per convincere
i parenti della tua abilita’
Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999;
319; 1618 di David Isaacs and Dominic Fitzgerald
•Medicina basata sull’eloquenza
Abbronzato, vestito di Armani, cravatta di seta,
parlantina armoniosa e gradevole.
L’eleganza del vestire e l’eloquenza verbale sono
ottimi sostituti
.
Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999;
319; 1618 di David Isaacs and Dominic Fitzgerald
•Medicina basata sulla Provvidenza:
Se il medico non ha la piu’ pallida idea di cosa
fare , tale decisione puo’ essere rimessa nella
mani dell’Onnipotente.
•Medicina basata sulla insicurezza
Alcuni medici , guardano ad un problema e
cercano di trovare una risposta. Altri invece
guardano solo il problema. !
Il medico timido, insicuro, puo’ non fare nulla
per un senso di disperazione.
•Medicina basata sulla preoccupazione
La paura dei tribunali è uno stimolo molto potente
per iper-studiare e trattare un paziente.
In una situazione nella quale è presente la paura
di essere denunciati , il solo test non utile è quello
che tu non hai pensato di richiedere
•Medicina basata sulla sicurezza di se:
Questa è appannaggio dei soli chirurghi.
Basi della pratica clinica
Basi
per
le
decisioni cliniche
Marker
Dispositivo
misura
Evidenza
Trial
clinici
randomizzati
Meta-analisi
Odd ratio
Eminenza
Luminosita’
capelli bianchi
Luminometria
Densita’ ottica
Veemenza
Livello della voce
Audiometria
decibels
Dolcezza
del
parlare o tessitura
del vestito
teflometria
“Adhesin score
Livello del fervore
religioso
Goniometro
per
misura l’angolo di
genuflessione
Unita’
internazionali
“pietas”
Sfiducia
Livello
malinconia
nihilometria
lamenti
Preoccupazione
Livello di paura dei
tribunali
Qualsiasi
concepibile
Sicurezza
spavalderia
Test del sudore
Eloquenza
eleganza
provvidenza
o
dei
di
di
test
Unita’ di misura
Conto
bancario
di
corrente
Nessun sudore
Dottore, è sicuro che ho la polmonite? Ho
saputo di un dottore che ha curato uno per
una polmonite e questo è morto di tifo!
-
- Non preoccuparti, questo a me non accade.
Se dico che hai la polmonite, morirai di
polmonite.
Grazie per l’ascolto