Università di Perugia Azienda Ospedaliera “S Maria” di Terni LE POLMONITI L. Casali – Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio – Unità Complessa Malattie dell’Apparato Respiratorio DEFINIZIONE Processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare (bronchioli respiratori, alveoli e/o interstizio). Le cause possono essere infettive, da agenti chimici, fisici o da cause immunitarie CLASSIFICAZIONE (epidemiologica) • Non nosocomiale o extraospedaliera (C.A.P.); include anche le forme acquisite in comunità chiuse , in case di riposo e lungo-degenze • Polmonite nosocomiale • Polmonite nel soggetto immunocompromesso POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.) Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero. I termini possono essere limitati ad un solo giorno se il malato ha subito manovre invasive La polmonite insorta in comunità chiuse può essere assimilata alle H.A.P. POLMONITI Ulteriori classificazioni Criterio eziologico Virali Batteriche Protozoarie Elmintiche Criterio anatomo-patologico Interstiziali Alveolari Alveolo-interstiziali Necrotizzanti Possibilità di causare una polmonite Materiale orofaringeo 50% viene aspirato durante il sonno > 50% se occorrono condizioni particolari: sedazione, alcool, alterazione del sensorio Regola generale: con una concentrazione batterica elevata (108-10) l’aspirazione di piccoli volumi (0.01-0.1 ml) può causare polmoniti Welsh D.A., et al., 2001 Respiratory epithelium-microbe interactions Sistemi di difesa innati • Riflesso della tosse • Clearance mucociliare • Proprietà antimicrobiche della superficie mucosa La membrana alveolo-capillare, esposta ad insulti ripetuti, è in grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i suoi lati (alveolo e vasocapillare) preservando la superficie di scambio gassoso Strieter R.M., et al., 2003 Elementi patogenetici essenziali nelle polmoniti batteriche Disseminazione ematogena Inalazione di aerosol Aspirazione di germi colonizzanti l’orofaringe Numero sufficiente – Virulenza importante Abbattimento difese locali Polmoniti POLMONITI Note epidemiologiche In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive Mortalità: 10-20%. Anziani: 17.6%. Batteriemia: 19.6%. In Italia si stima un’incidenza di 12/1000 all’anno, circa 700000 casi. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomiali Sesso maschile è colpito più di quello femminile Fasce di età più colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni ( 30/1000/anno) Stagionalità: P. extraospedaliera > nel I trimestre dell’anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma Pn.: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. Legionella Pn.: estate. Il germe può essere contenuto nell’acqua dei sistemi di raffreddamento Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite FATTORI DI RISCHIO • Età: > 65 anni, < 1 anno • Comorbidità: diabete, alcool, scompenso cardiaco, BPCO, HIV, tumori, nefropatie • E.O.: F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. sistolica < 90 mmHg, P.A. diastolica < 60 mmHg, T > 38 °C, alterazioni del sensorio, infezioni extraospedaliere • Laboratorio: G.B. < 4x109/L o > 30x109/L, PaO2 < 60 mmHg, versamento pleurico • Rx: interessamento multilobare Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nell’anziano (> 65 anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora virale o mista. Questa quota si riduce progressivamente con l’età e, nell’anziano, non supera il 10-20% Epidemiologia della C.A.P. nell’adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei 30 25 20 15 10 5 .I nf lu en G za .N e eg .E nt er ic i el la a H io n eg L M yc op la s m us V ir Pn eu m oc oc C co .P ne um on ia e 0 Dati da Woodhead M.A., 1998 Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensiva Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici Agenti eziologici a ricorrenza piu’ comune nelle CAP a seconda della sede Pz. ambulatoriale •St. Pn •Myc. Pn •H. Inf •Cl. Pn •Virus Resp.(Infl A e B, Adenovirus, RSV, parainflunzae) Pz. Ricoverato in reparto non Intensivistico Pz. In Terapia Intensiva •St. Pn. •Myc. Pn. •Cl. Pn. •H. Inf. •Legionella spp •Virus resp. •St. Pn •Legionella spp •H. Infl. •Gram•St. Aureus AA vari citati da File T.M. Lancet 2003 362; 1991-2001 mod. Patogenesi delle polmoniti batteriche Stadi istopatologici classici di una polmonite lobare non trattata Ipotesi fondata di polmonite infettiva 1) Infiltrato radiologicamente compatibile con l’ipotesi + almeno due dei seguenti sintomi: • febbre • tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non produttiva • leucocitosi Condizioni cliniche che si possono associare ad un aumentato rischio di polmonite e loro conseguenze Condizione BPCO Conseguenze Ipossia ed ipossiemia. Compromissione clearance mucociliare e alterazione attività macrofagica Edema polmonare Alterazione attività macrofagica Compromissione Polmonite “ab ingestis” stato di coscienza Virosi recente Compromissione clearance mucociliare, alterazioni dell’adesività batterica (>) Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane adulto Giovane Anziano Esordio improvviso + – Febbre e brivido scuotente + Interessamento pleurico + Tosse + Espettorato purulento + frequenza respiratoria + Sintomi e segni della CAP nel paziente immunocompetente. Nel soggetto anziano (> 65 anni) alcuni segni possono essere assenti o ridotti Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%) Tosse > 80 Febbre > 70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del murmure vescicolare 60 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10 Diagnosi Quadro obiettivo classico Ispezione: possibile limitazione dell’espansibilità di un emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e frequente Palpazione: aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma ipomibilità Percussione: ipofonesi o ottusità soprattutto se coesiste versamento pleurico. Limitazione mobilità alla base Auscultazione: reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad impronta soffiante; soffio bronchiale; crepitatio indux e redux; silenzio (atelettasia e/o versamento) Diagnosi Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali Ispezione: reperti non significativi Palpazione: F.V.T. normotrasmesso Percussione: suono plessico non influenzato dalla forma morbosa Auscultazione: rantoli crepitanti teleinspiratori o segni di flogosi bronchiale Diagnosi differenziale tra: Polmonite tipica Polmonite atipica Anamnesi Esordio brusco Esordio subdolo Rx Alveolare Interstiziale E.O. Reperti da addensamento Reperti sfumati o assenti Età Tutte Prevalentemente giovani Dolore pleurico Spesso presente Raro Leucociti > 10.000-12.000 Normale Espettorato Purulento, rugginoso Mucoide Diagnosi Ruolo della radiologia • L’esame deve essere condotto in due proiezioni (postero-amteriore e latero-laterale) • L’esame radiografico presenta un’elevata sensibilità (75-85%) e specificità (85-95%) nel malato che presenti segni e sintomi di malattia • Le informazioni sostanziali sono: – – – – – presenza di infiltrato caratteristiche estensione coesistenza di versamento pleurico e sua disposizione evoluzione nel tempo • Può fornire un orientamento diagnostico di tipo Metodiche diagnostiche di laboratorio – I Esame Espettorato Limiti Misure preliminari Istruzioni Contaminazione orofaringea Utile colorazione del Sciacquare e gargarizzare (> 10 cellule squamose per campione con Gram con fisiologica. Decombere campo). Criteri di Bartlett sul lato opposto Fibrobroncoscopia Attendibile se eseguito con Valutare l’ossiemia catetere protetto. Possibilità di estendere l’infezione ad altri territori – B.A.L. Utile soprattutto nella Valutare l’ossiemia ricerca di patogeni quali Pn. Carinii, Legionella, Mycoplasma, Micobatteri, Nocardia, Aspergilli, patogeni opportunisti, non germi comuni – Espettorato indotto Simile a B.A.L. – Segnalare sempre nei laboratori che si tratta di tale metodica Metodiche diagnostiche di laboratorio – II Esame Limiti Misure preliminari Istruzioni Coltura Incertezze per patogeni comuni Valutazione nell’orofaringe (S.Pn., S.Au., microscopica H.Infl.). Positività < 50-80% se il Pz è in trattamento macro- Come per espettorato. Cercare di inviare i campioni prima di iniziare il trattamento Emocoltura Possibile contaminazione esterna Disinfezione accurata Eseguire 2-3 prelievi della cute. Prelevare separati almeno 20 ml di sangue • Agoaspirazione transtoracica • Biopsia a cielo aperto • Puntura transtracheale Possibile rischio di pnx Valutare emocoagulazione – Ricerca antigene urinario della Valido solo per Legionella gruppo Legionella 1. Possibile persistenza per mesi – – Indagini sierologiche per titolo Viraggio dopo settimane anticorpale per Legionella, Mycoplasma, Chlamidie – – – – Sonde DNA o RNA. PCR per Metodiche da sottoporre Mycoplasma, Pn. Carinii, ulteriori esperienze. Costose Chlamidie, Legionella ad Proposta di algoritmo diagnostico della CAP Rx torace (ove possibile) Trattamento empirico (Ag. Urinario S.pn e L.pn+) OSPEDALE Anamnesi + esame obiettivo Ove necessario Anamnesi + esame obiettivo CASA DI RIPOSO Ove necessario AMBULATORIO Rx torace, emocromo + formula, emogasanalisi, ematochimica Anamnesi + esame obiettivo Rx torace (ove possibile) Trattamento empirico (Ag. Urinario S.pn e L.pn+) INDAGINI MICROBIOLOGICHE Emocolture (2) +++ Sierologia (M.pn, C.pn, L.pn) Colorazione di Gram e coltura espettorato +++ Toracentesi (coltura liquido pleurico) ++ Antigene urinario L. Pneumophila + Antigene urinario S. Pneumoniae +++ Broncoscopia (B.A.L., brushing) + Le Diagnosi difficili di CAP •Forme insorte in pazienti con alterazioni “strutturali” del Polmone (Bronchiectasie, BPCO) •Anziani: Polmonite “silente “, possibile coesistenza di delirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà alla stazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segni obiettivi. Utile il rilievo di tachipnea. Andrews J. 2003 •Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione • Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative. Alves D.W. 2002 CAP Severa Confronto tra A.T.S e BTS ATS Presenza di 2 criteri minori o 1 maggiore MAGGIORI: shock settico vent. mecc. MINORI: Malattia multilobare PA sist < 90 mm Hg, PA diast<60 Pao2/Fio2<250 Niederman MS et Al 2001 BTS Presenza di 1 criterio “centrale” o di un centr. + 1 addizionale “centrali”: confusione mentale recente f.r.>30/min Azot.>7 mmol/L PA sist < 90, PA diast<60 “addizionali”: malattia multi-lobare, Pao2<60 mmHg, Sao2 < 92% B.T.S. 2001 POLMONITE Severa ? SI Terapia intensiva (ICU) • Cefotaxime • Ceftazidime Medicina generale • Amoxiclav. + Macrolide • Ceftriaxone • Fluorochinoloni + • Cefuroxime Macrolide • Fluorochin (monoter.) NO Età 65 anni e/o copatologie • Fluorochinoloni • Amoxiclav. • Amoxiclavulanico • Cefal. orali • Telitromicina + • Cefotaxime Macrolide Età < 65 anni • Ceftriaxone Trattamento empirico dell’adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell’età e del luogo dove la terapia viene effettuata Polmonite da Legionella Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram– che non colonizza la flora batterica dell’uomo. L. Pneumophila provoca il più alto numero di Legionellosi (sporadiche o epidemiche) Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene trasmessa all’uomo per via aerosolica dalle docce, dalle torri di condizionamento, dagli umidificatori. Non si è dimostrata una trasmissione interumana Polmonite da Legionella Prevalenza In U.S.A. si calcola che vi siano oltre 25000 casi/anno di cui il 95% non sarebbe diagnosticato La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo) Mortalità: 10-13%; 30% nei casi con grave insufficienza respiratoria Polmonite da Legionella Quadro clinico Periodo d’incubazione: 2-10 giorni Anamnesi accurata Possibilità di forme molto lievi con sieroconversione asintomatica Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomito Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea Polmonite da Legionella Diagnosi Reperti laboratoristici: leucocitosi, iponatriemia, ipofosforemia, > SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, > creatininemia Batteriologia: colorazione Gram (molti leucociti senza batteri visibili: reperto sospetto), antigene urinario (sens. 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., sens. 30-70%) Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec. 9095%). Positività se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Criteri di classificazione Maggiori • Esordio entro 72 ore • Presenza di segni obiettivi: - opacità Rx - rantoli - ottusità Minori • Espettorato purulento • Isolamento del microrganismo • Reperto istopatologico Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Note epidemiologiche • Negli U.S.A. sono colpiti 300000 pazienti (0.6-1.1% di tutti i ricoverati) • H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgiche • Frequenza: rianimazioni (U.A.P. +++), reparti internistici (pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici • Età: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) • Mortalità: 15% se U.A.P. 20-80%. Tassi più alti se è presente batteriemia o se l’agente eziologico è P. Aeruginosa o Acinetobacter spp. Fattori predisponenti l’insorgenza di H.A.P. Fattori endogeni • Età > 60 anni • Traumi • Malnutrizione • Malattie neuro-muscolari • Immunosoppressione •Alterazione della coscienza • Diabete •Alcolismo Fattori esogeni • Interventi chirurgici • Terapie: antibiotici, antiacidi, cortisonici • Dispositivi medico-chirurgici: tubi, sondini naso-gastrici, nebulizzatori • Circuiti di ventilazione • Polveri ambientali Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva Modalità di trasmissione di vari patogeni respiratori in ambiente ospedaliero. I microorganismi possono originare dal paziente stesso, dall’ambiente, da altri pazienti o dal personale Patogenesi della polmonite nosocomiale Fattori inerenti l’ospite • Alcolismo • Patologie associate Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori inerenti il patogeno Fattori ambientali occasionali • Interventi chirurgici • Tossine pirogene • Farmaci • Tossine citopatiche • Dispositivi chirurgici • Distruzione ciliare • Iperadesione alle mucose Colonizzazione batterica (orofaringea, gastrica, polmonare) Polmonite nosocomiale Aspirazione di secrezioni respiratorie Adesività batterica nelle H.A.P. • L’adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive • Ps. Aeruginosa: – adesione alle secrezioni bronchiali; – adesione diretta all’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistente – adesione aumentata per aumento della componente mucinica • Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi recettori valgono per St. Aureus, Serratia Marcescens ed Enterobacteriaceae • Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo Fattori di rischio ? SI Esordio rapido Esordio ritardato NO Esordio ritardato Esordio rapido Elevata probabilità di forme moderate/gravi Elevata probabilità di forme lievi/moderate PATOGENI FREQUENTI PATOGENI FREQUENTI • P. Aeruginosa • Proteus spp. • Acinetobacter spp. • Enterobacter spp. • S. Aureus MR •H. Influenzae • E. Coli • S. Pneumoniae • Enterobacter spp. • L. Pneumophila • Anaerobi Fattori predittivi di gravità della polmonite contratta in ospedale. I due parametri più importanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapidità di esordio. Alle forme più gravi si associano prevalentemente S. Aureus, P. Aeruginosa ed Acinetobacter spp. TAC di paziente neutropenico con esordio del quadro clinico, compatibile con una polmonite, dopo 6 giorni dal ricovero Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P. • • • • • • • Necessità di supporto respiratorio Fattori di immunocompromissione Rapida progressione radiologica Comorbosità Sepsi severa e compromissione multiorgano Shock Insufficienza renale (clearance creatinina < 20 ml/l) H.A.P.: presentazione clinica • In generale il decorso clinico delle H.A.P. è molto più grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.) • Nelle terapie intensive a parità di agente infettante il quadro clinico e la prognosi sono peggiori • È possibile la coesistenza di batteriemia e sindrome settica • Le tossine derivanti da S. Aureus possono provocare complicanze trombotiche, infarti polmonari, ascessi, necrosi emorragica • Ps. Aeruginosa può provocare microascessi ed empiema. Se è presente batteriemia vi può essere decorso fulminante con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare