Polmonite
C. Mengoli, aprile 2006
Citazione
In era preantibiotica Osler definì la
polmonite pneumococcica
• “capitano degli uomini della morte”
• “l’amica dell’anziano”
sottolineandone il ruolo primario ai fini
della morbilità e della mortalità,
nell’età avanzata in particolare.
Negli Stati Uniti rappresenta la
sesta causa di morte e la
prima nell’ambito delle
malattie infettive…
…Ovvero il 46% della mortalità
per infezioni
Dati USA
Casi / anno
2-3 milioni
Visite / anno
10 milioni
Ospedalizzazioni
45.000
Costo / paziente
ospedalizzato
Mortalità
$ 7.500
Mortalità / mortalità per
tutte le cause
3,5%
30 / 100.000
Definizione
• Infiammazione del parenchima polmonare
causata da un agente microbico.
• La sindrome è spesso associata a
circostanze che indicano la sede o la
modalità di acquisizione, o ad altri
elementi classificativi, di ordine
epidemiologico, anatomo-patologico o
eziologico
Clinica
• Febbre accompagnata da sintomi/segni
respiratori: tosse, dispnea, espettorazione,
versamento pleurico
• Nelle forme croniche: calo ponderale, astenia,
sudorazione notturna
• Obiettività fisica: febbre, rumori bronchiali
all’auscultazione, ipofonesi plessica
(consolidazione, versamento pleurico),
abolizione del MV (variabili)
Classificazione
epidemiologica
• acquisita in comunità (CAP)
• acquisita in istituti di assistenza per
cronici
• nosocomiale
• da aspirazione
• dell’immmunodepresso
Classificazione anatomopatologica
• alveolare
– lobare
– segmentaria
– broncopolmonite
• interstiziale
• necrotizzante
– ascesso polmonare
– gangrena polmonare
Classificazione temporale
• Acuta
• Subacuta
• Cronica
Diagnosi eziologica
• La gestione del caso clinico trae
notevole vantaggio dall’identificazione
del patogeno
• Relativamente pochi pazienti approdano
ad una diagnosi eziologica certa
– Fino a 40-50% in casistiche pubblicate,
ottenute con procedimenti diagnostici
particolarmente “aggressivi”
Diagnosi certa
Questa è ottenuta soprattutto se
– Un probabile patogeno polmonare è isolato da
fluidi normalmente sterili (sangue, fluido pleurico,
siti metastatici, aspirato transtracheale)
– L’agente identificato è considerato un patogeno
obbligato in quanto non colonizza le vie
respiratorie in assenza di malattia
– Si dispone di una sierologia positiva per alcuni
patogeni selezionati
Patogeni obbligati
Non diagnostici se
identificati in secreti
respiratori
Batteri: Legionella
Tutti gli altri batteri
Micobatteri: M. tuberculosis
MOTT
Virus: influenza, para-, RS,
adenovirus, coxsackieParassiti: S. stercoralis, T.
gondii
Funghi: P. jiroveci, H.
capsulatum, C. immitis, B.
dermatitidis
CMV, HSV
Candida, C. neoformans,
Aspergillus
In pratica
• Il medico è spesso chiamato a interpretare
risultati non definitivi, in genere ottenuti con
l’esame dell’espettorato (microscopia previa
colorazione di Gram, coltura)
• La resa diagnostica è notevolmente ridotta
(false negatività) dal trattamento antibiotico
preliminare, soprattutto nel caso di batteri
“fragili”
– Pneumococco, H. influenzae
Espettorato
• Molti autori ritengono che l’esame
dell’espettorato conservi una validità
– Utile nel 20-30% dei casi ad un costo <1% di
quello complessivo della degenza
• Presupposti: niente pre-trattamento
antibiotico, raccolta di un campione adeguato,
invio celere al laboratorio, processazione
appropriata
• Verifica citologica: >25 leucociti, <10 cellule
epiteliali per campo a x100
Agoaspirato transtoracico
• In uso soprattutto in era pre-penicillinica
– Possibili inconvenienti: PNX (7% con necessità di
drenaggio, emorragia (0,2%), morte (0,1%)
• Oggi usato soprattutto nella diagnosi delle
neoplasie
• In centri specializzati, su casistica selezionata
(pazienti immunocompromessi, presentazione
atipica, indagini usuali negative o
controidicate)
Prelievo broncoscopico
• Il broncosopio rigido è comparso negli
anni ‘30
• Negli anni ’60 si sono diffuse le fibre
ottiche
• La qualità del prelievo solitamente non
supera quella dell’espettorato
– il canale interno si riempie di saliva nel
passaggio attraverso le vie superiori
Broncoscopia per microbiologia
La broncoscopia, con tecnica modificata per
analisi microbiologica, è utile soprattutto per
– Ricercare patogeni “obbligati” (M. tuberculosis, P.
carinii) in pazienti che non espettorano
– Eseguire biopsia polmonare transbronchiale
– Analisi batteriologica quantitativa: breakpoint
• 103/ml (brushing)
• 104/ml (BAL)
Metodi
• Le tecniche quantitative richiedono un prelievo
broncoscopico mediante
– Broncolavaggio (BAL)
– Brushing con spazzola inserita in catetere a doppio lume con
chiusura (tappo) distale
• I campioni prelevati vanno diluiti serialmente per
l’esame quantitativo
– Utile soprattutto nella polmonite nosocomiale,
nell’immunodepresso, nella p. severa e/o resistente al
trattamento
– Poco efficace (false positività) in caso di bronchite purulenta,
cospicua microbizzazione bronchiale, alterazioni strutturali
delle vie aeree
Consensus
• Il paziente domiciliare non richiede
accertamenti eziologici
• Il paziente ospedalizzato dovrebbe essere
sottoposto a due esami emocolturali prima
del trattamento
– Resa: 5-20%, media 12%
– Due terzi dei positivi lo sono per S. pneumoniae
• IDSA raccomanda esame microscopico
(Gram) e colturale sull’espettorato prima del
trattamento
Aspetti diagnostici
CAP -
Lobar Pneumonia: Most common causes for lobar pneumonia
are:
Pneumococcus
Mycoplasma
Gram negative organisms
Legionella
Diffuse Interstitial Pneumonia
Most common causes for diffuse interstitial pneumonia
are:
Viral (Chickenpox, CMV, HSV, measles)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Most common causes for diffuse alveolar
pneumonia are:
Pneumocystis
Cytomegalovirus
Legionella
• Malattia più frequente in età medioavanzata e nel sesso maschile
• Infezione diffusa per via inalatoria da
acque contaminate
– impianti di condizionamento, grandi
sistemi di riscaldamento dell’acqua
(ospedali, alberghi), piscine
Connotati
• La malattia è più severa nei fumatori,
nei diabetici e negli immunosoppressi
• Gli aspetti sono radiologici variabili
(addensamenti lobari, segmentali o
nodulari); impegno bilaterale frequente
• Interessamento neurologico, diarrea,
iponatremia, disfunzione epatica e
renali sono comuni
Most common causes for necrotizing pneumonia are:
Staphylococcal
Anaerobic infection
Gram negative organisms
Most common causes for round pneumonia are:
Fungal
Tuberculous
The CXR on right is from a patient with
Aspergillus pneumonia developed while on steroids.