Sicilia
Siracusa
15-17 Aprile 2010
Marcello Romano
Azienda Ospedaliera “Garibaldi“ - Catania
TERAPIA DELLE
DELLE
TERAPIA
POLMONITI NOSOCOMIALI
NOSOCOMIALI
POLMONITI
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Polmoniti
ƒ Comunitarie
CAP (Community-Acquired
(Community-Acquired Pneumonia)
Pneumonia)
ƒ Nosocomiali
HAP (Hospital-acquired Pneumonia)
ƒ SAP
ƒ VAP
ƒ Para-nosocomiali
• forma più comune di HAP (86%)
• prognosi più sfavorevole
GIMI Suppl.2 2002;1(1/2):40-51
HCAP (Health-Care Associated Pneumonia)
Pneumonia)
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired,
hospital-acquired, ventilator-associated,
ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia.
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388—
2005;171(4):388—416
1
HAP: definizione e fattori di rischio
ƒ Infezione contratta durante degenza ospedaliera
• Compare dopo almeno 48-72 ore dal ricovero o
entro 14 giorni dalla dimissione ospedaliera
• Non è presente né in incubazione all’entrata in ospedale
ƒ Fattori di rischio più
più critici
•
•
•
•
•
Ventilazione meccanica > 48 h (incidenza HAP: 9-40%)
Durata ospedalizzazione
Gravità della patologia di base sottostante
Punteggio APACHE
Presenza di patologie concomitanti
Blasi F e Gruppo Multidisciplinare FADOI. Gior It Med Int 2002; 1(S2): 40-51
Strategia terapeutica per HAP
Tre concetti fondamentali:
ƒ Non vi è correlazione tra sintomi, segni,
rx, laboratorio e specifici patogeni
ƒ Appropriatezza e precocità della terapia
influenzano la prognosi
ƒ Se la terapia iniziale è inappropriata
la successiva correzione non migliora la
mortalità nelle VAP
2
Strategie terapeutiche per le HAP
Terapia mirata (approccio eziologico)
PRO
CONTRA
Isolamento * +
(Citologia)
+
Citologia)
Antibiogramma =
ƒ
ƒ
ƒ
________________________________________
Terapia specifica
* Aspirato endotracheale
Lavaggio bronco-alveolare
bronco-alveolare
Spazzolamento protetto
procedure invasive
tempi di attesa
incertezze per:
ƒ possibile inquinamento
dei campioni
ƒ campionamento non
rappresentativo
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Strategie terapeutiche per le HAP
Terapia empirica
PRO
CONTRA
ƒ Superamento limiti
dell’approccio mirato
ƒ Relativa incertezza del
risultato terapeutico
ƒ Non esclude procedure
di definizione etiologica
Nella pratica clinica:
ruolo chiave della terapia empirica
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Criteri di terapia empirica
ƒ Dati di letteratura (algoritmi)
ƒ Dati epidemiologici ospedalieri locali
ƒ Criteri clinici
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
gravità clinica
fattori di rischio
tempo di insorgenza
provenienza paziente e relativo trattamento
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HAP: eziologia
Ampiamente variabile, in funzione di:
ƒ tempo di insorgenza clinica
ƒ ricovero o meno in Terapia Intensiva
ƒ ricorso o meno a ventilazione meccanica
Blasi F e Gruppo Multidisciplinare FADOI. Gior It Med Int 2002; 1(S2): 40-51
4
• Forme precoci (entro 3-5 giorni dal ricovero)
HAP:
eziologia
S. pneumoniae +
H. influenzae Moraxella catarrhalis -
• Forme tardive
P. aeruginosa K. Pneumoniae E. coli Enterobacter spp.
spp. S. aureus +
• Pazienti ricoverati in UTI
Gram-negativi
ƒ Stenotrophomonas maltophilia
ƒ Acinetobacter spp.
spp.
ƒ Burkholderia cepacea
MRSA
• Polimicrobica nel 20-50% dei casi
Blasi e Gruppo Multidisciplinare FADOI. Gior It Med Int 2002; 1(S2): 40
Niederman SM et al. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171:388-416
HAP: fattori di rischio di
multi-resistenza antibiotica
ƒ Terapia antibiotica nei 90 giorni precedenti
ƒ Durata dell’attuale degenza ospedaliera ≥ 5gg
ƒ Alta frequenza di resistenza antibiotica nella comunità o
nel reparto ospedaliero specifico
ƒ Presenza di fattori di rischio per HCAP
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Ospedalizzazione per ≥ 2gg nei 90 giorni precedenti
Permanenza in una Casa di Cura
Terapia infusionale domiciliare (inclusi gli antibiotici)
Dialisi cronica entro 30 gg
Gestione domiciliare di ferite
Presenza in ambito familiare di patogeni multi-resistenti
ƒ Patologia e/o trattamento immunodepressivo
ATS Documents.
Documents. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416
5
HAP: eziologia
Forme precoci
Forme tardive
Streptococco
H. influenzae
S. aureus MR
Enterobacter spp
Klebsiella,
Klebsiella, E. coli
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
Stenotrophomonas maltophilia
1
3
5
10
15
20
Giorni di ospedalizzazione
HAP: isolati batterici tra il 1975 e il 2003
11,8
8,4
9,6
2,2
9,6
1,5
74,1
5
7,2
10
4,7
18,1
6,9
66
2,6
13,4
3
25,9
1,8
27,8
1,3
34
‚
‚
2003 (%)
‚
Gram-negativi
E. coli
K. pneumoniae
Enterobacter spp.
spp.
S. marcescens
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
spp.
Totale
Gram-positivi
Staph.
Staph. coag-neg.
coag-neg.
S. aureus
Enterococchi
Totale
1975 (%)
‚
‚
‚
Patogeni
Gaynes R et al. CID 2005; 41:848-854
6
Gravità delle HAP: criteri di valutazione
ƒ Necessità di ricovero in UTI
ƒ Insufficienza respiratoria
ƒ Rapida progressione del quadro rx:
rx: polmonite
multilobare o escavazione di infiltrato polmonare
ƒ Sepsi grave (ipotensione
(ipotensione e/o disfunzione di uno o
più apparati)
apparati)
ƒ Shock
ƒ Agenti vasopressori per > 4 ore
ƒ Volume urinario < 20 ml/ora
ml/ora o < 80 ml/4 ore
ƒ Insufficienza renale acuta con necessità di dialisi
American Thoracic Society Consensus Statement. HAP in adults.
Am J Resp Crit Care 1995;153:1711
P.Aeruginosa
MRSA
7
Pseudomonas aeruginosa
ƒ Prognosi peggiore
→ Terapia combinata (due antibiotici anti P.Aeruginosa)
P.Aeruginosa)
ƒ combinazione β-lattamici antipseudomonas
(piperacillina-tazobactam, ceftazidima, imipenemcilastatina) + aminoglicoside (amikacina,
tobramicina)
ƒ combinazione β-lattamici antipseudomonas
(piperacillina-tazobactam) + Fluorochinoloni
antipseudomonas (Levofloxacina, ciprofloxacina)
MRSA
ƒ Fattori di rischio
ƒ Precedente terapia antibiotica
ƒ Uso di corticosteroidi
ƒ BPCO
ƒ Conoscere la prevalenza di MRSA nella propria struttura
prima di scegliere la terapia antibiotica
ƒ Orientamento per glicopeptidi (teicoplanina
(teicoplanina o
vancomicina)
vancomicina) + copertura sui patogeni Gram-negativi
Gram-negativi
Gior It Med Int 2002; 1(S2): 40-51
ƒ Linezolid (oxazolidinone
): polmonite nosocomiale
(oxazolidinone):
accertata da Gram + sensibili
8
Anaerobi
ƒ
ƒ
ƒ
Commensali cavo orale
Disfagia neurologica
Anziani
Polmoniti da aspirazione
ƒ Orientamento (da
(da soli o in associazione)
associazione) per:
ƒ Clindamicina
ƒ Beta-lattamici
Beta-lattamici + amoxicillina/clavulanato
ƒ Carbapenemi (Imipenem
(Imipenem,, Meropenem)
Meropenem)
ƒ Metronidazolo
ƒ Fluorochinoloni (in particolare moxifloxacina)
moxifloxacina)
Algoritmo ATS per HAP
American Thoracic Society Consensus Statement. HAP in adults.
Am J Resp Crit Care 1995;153:1711
9
Raccomandazioni Gruppo Multidisciplinare FADOI
Gior It Med Int 2002; 1(S2): 40-51
Health-Care
Associated Pneumonia (HCAP)
ƒ RSA (polmonite acquisita in RSA, Nursing
Home-Acquired Pneumonia NHAP)
ƒ recente ospedalizzazione
ƒ emodialisi
ƒ altre procedure assistenziali
Gussoni G e AL. Italian Journal of Medicine (2009) 3, 212—
212—219
10
Orientamento terapeutico per NHAP
ƒ Pz stabile con polmonite lieve-moderata
ƒ Cefalosporina IIIg (cefotaxime o ceftriaxone)
ceftriaxone) o Penicillina (ampicillina
o amoxicillina)
amoxicillina) con inibitore βL ± macrolide
ƒ Fluorochinolone antipneumococcico (levofloxacina)
levofloxacina) in monoterapia
ƒ Pz con polmonite grave a rischio di infezione da patogeni multiresistenti
ƒ Cefalosporina anti pseudomonas (cefepime, ceftazidime)
+ fluorochinolone antipseudomonas (levofloxacina,
levofloxacina, ciprofloxacina)
ciprofloxacina)
+ glicopetide (teicoplanina,
teicoplanina, vancomicina)
vancomicina) o linezolid
ƒ Carbapenemico antipseudomonas (imipenem,
imipenem, meropenem)
meropenem)
+ fluorochinolone antipseudomonas (levofloxacina,
levofloxacina, ciprofloxacina)
ciprofloxacina)
+ glicopetide (teicoplanina,
teicoplanina, vancomicina)
vancomicina) o linezolid
ƒ Piperacillina/
Piperacillina/tazobactam
+ fluorochinolone antipseudomonas (levofloxacina,
levofloxacina, ciprofloxacina)
ciprofloxacina)
+ glicopetide (teicoplanina,
teicoplanina, vancomicina)
vancomicina) o linezolid
Italian Journal Medicine S 2:44, 2007
Stroke-Associated Pneumonia (SAP)
ƒ Polmonite 2° complicanza infettiva (dopo IVU)
ƒ Incidenza 7-22%
ƒ Responsabile
ƒ
ƒ
ƒ
del 10% delle morti ictus-correlate
peggioramento clinico
raddoppio durata degenza
Italian Journal Medicine S 2:44, 2007
11
Stroke-Associated Pneumonia (SAP)
ƒ Polmoniti ad esordio precoce (<5 gg da ricovero)
Æ flora patogena orofaringea: (Pneumococco,
H.Influenzae, MSSA, ecc.)
ƒ Polmoniti ad esordio tardivo (>5 gg da ricovero)
Æ nosocomiali, da germi ospedalieri con
antibiotico-resistenza spesso multipla (E.Coli,
Klebsiella Pneumoniae, P.aeruginosa, MRSA)
ƒ Polmoniti da aspirazione: chimiche e infettive
Orientamento terapeutico per SAP
ƒ Forme precoci
ƒ Β-lattamine protette
(amoxicillina/
amoxicillina/clavul.
clavul. o ampicillina/
ampicillina/sulb.)
sulb.) o
ƒ Cefalosporina IIIg
(cefotaxime o ceftriaxone)
ceftriaxone) o
ƒ Fluorochinolonico ev
(levofloxacina)
levofloxacina)
ƒ Forme tardive
ƒ Cefalosporina anti pseudomonas
(cefepime, ceftazidime) o
ƒ Carbapenemico
(Imipenem o meropenem) o
ƒ Β-lattamine protette
(amoxicillina/clavul. o ampicillina/sulb
.)
ampicillina/sulb.)
+
Aminoglicoside
o
Fluorochinolone
antipseudomonas
(levofloxacina,
levofloxacina,
ciprofloxacina)
ciprofloxacina)
Italian Journal Medicine S 2:46, 2007
12
Terapia empirica per polmonite da
aspirazione nell’anziano
ƒ Polmonite da aspirazione
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Piperacillina/
Piperacillina/Tazobactam o
Ampicillina/
Ampicillina/Sulbactam o
Imipenem o
Fluorochinolone (Levofloxacina
(Levofloxacina o Ciprofloxacina)
Ciprofloxacina) o
ceftriaxone + clindamicina o metronidazolo
ƒ Polmonite chimica da aspirazione
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Fluorochinolone (Levofloxacina
(Levofloxacina o Ciprofloxacina)
Ciprofloxacina) o
Ceftriaxone o
Piperacillina/Tazobactam
Piperacillina/Tazobactam o
Ceftazidime
Italian Journal Medicine S 2:47, 2007
Terapia della HAP:
cause possibili di non risposta
Problema batteriologico
Problema diagnostico
Patogeno
multiresistente:
multiresistente:
Terapia antibiotica
inadeguata
Atelettasia
Embolia polmonare
ADSR
Emorragia polmonare
Neoplasia sottostante
Complicanze
Empiema o ascesso
polmonare
Infezione nascosta
ATS Documents.
Documents. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416
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Misure di
prevenzione delle
HAP in ambiente
internistico
Portatori MRSA
4% degli operatori sanitari
Guerra C. 50° International
Conference on HealthcareAssociated Infections (ICHAI),
Atlanta 2010
Paziente
ƒ Nutrizione adeguata
ƒ Ridurre/sospendere i trattamenti
immunosoppressivi
ƒ Ridurre/sospendere IPP e antiacidi
ƒ Evitare sedazione
ƒ Igiene orale
Strumentazione/trattamenti
ƒ Evitare la distensione gastrica
ƒ Rimuovere rapidamente tubi
endotracheali e nasogastrici
ƒ Mantenere il paziente in posizione
semireclinata
Ambiente
ƒ Lavarsi le mani
ƒ Procedure per il controllo delle
infezioni
Grazie
Grazie
… e arrivederci su
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