L’appropriatezza della terapia
antibiotica nelle infezioni delle
basse vie respiratorie
Michele Trotta
SOD Malattie Infettive e Tropicali
AOUCareggi
Polmonite acquisita in comunità.
La terapia
La terapia è essenzialmente empirica
Considerazioni
Possibile eziologia da “atipici” ceppi
multiresistenti
Considerazioni cliniche (condizioni generali
del paziente, severità della malattia, età,
fattori di rischio etc).
POLMONITE COMUNITARIA: MICROBIOLOGIA
British
Thoracic
Letteratura
Society
USA
(%)
Agente microbico
(%)
-
Metanalisi
(%)
B a tt e r i
- S tre p to co c c u s p n eu m o n ia e
- H a e m o p h il u s in flu e n z a e
- S ta p h y lo c o c c u s a u re u s
- B a c i l li G r a m - n e g a t i v i
- M i s c e lla n e a
2 0 -6 0
3 -1 0
3 -5
3 -1 0
3 -5
6 0 -7 5
4 -5
1 -5
ra ra
(n o n c o m p resi)
65
12
2
1
3
A g e n t i a t ip ic i
- L e g io n e l la s p p .
- M y c o p la s m a p n e u m o n ia e
- C h l a m y d i a p n e u m o n ia e
1 0 -2 0
2 -8
1 -6
4 -6
2 -5
5 -1 8
(n o n c o m p resa )
12
4
7
1
V iru s
2 -1 5
8 -1 6
3
P o lm o n i t e d a a s p i ra z i o n e
6 -1 0
(n o n c o m p resa )
-
N e s su n a d ia g n o si
3 0 -6 0
-
-
20-30% non aveva fornito campione di espettorato
20-30% aveva ricevuto un precedente trattamento antibiotico
alcuni patogeni richiedono tecniche particolari di coltivazione
le tecniche microbiologiche non sono sempre standardizzate J.G. Bartlett (1998)
IDSA ATS : File, Lancet 2003
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Fattori che aumentano il rischio di
infezione da Enterobatteriaceae
•
•
•
•
Residenza in strutture comunitarie
Patologie cardio-polmonari
Recenti terapie antibiotiche
Comorbidità
Fattori che aumentano il rischio di
infezione da Pseudomonas
aeruginosa
•Malattie strutturali del polmone
(bronchiectasie; fibrosi cistica etc.)
• Terapia cortisonica sistemica
• Precedenti terapie antibiotiche
• Malnutrizione
Fattori che aumentano il rischio di infezione da
MRSA
MRSA: IDU, postinfluenza
Precedente uso di antibiotici
• L’utilizzo di betalattamici, fluorochinoloni e
macrolodi nei 3 mesi precedenti, possono
favoririe la resistenza agli stessi antibiotici
Resistenze ai fluorochinoloni
Andamento temporale della prescrizione di
macrolidi e della relativa resistenza di
S.pneumoniae
(JAMA 286,1857, 2001)
Resistenze
Ovviamente non sono tutte uguali
Terapia antibiotica:
quando iniziare?
• 2007 IDSA/ATS guidelines: la
terapia antibiotica dovrebbe
essere iniziata «as soon as
possible after the diagnosis is
considered likely»
Terapia CAP
• Claritromicina 500 mg x 2
• Azitromicina 500 mg
Terapia CAP
Se resistenze ai macrolidi >25%
• Levofloxacina o moxifloxacina
• Amoxi 1000 x 3 + macrolide
• Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide
Terapia CAP
Comorbidità (patologie croniche polmonari,
renali,epatiche, cardiache, diabete,alcolismo,
immunosoppressori) e precedente uso di
antibiotici nei tre mesi precedenti
•Levofloxacina o moxifloxacina
•Amoxi 1000 x 3 + macrolide
•Amoxi clavulanico 2000 x 2 + macrolide
CAP In-patient (Non ICU)
1) Ceftriaxone 1 – 2 grammi ev o ampicillina
/sulbactam o Ertapenem
+
Azitromicina 500 mg ev
2) Levofloxacina 750 mg ev/die
3) Moxfloxacina 400 mg ev /die
CAP In-patients: ICU
Ceftriaxone o cefotaxime o ampicillina/sulbactam
+
Azitromicina 500 mg ev o fluorochinolone
(levofloxacina/moxifloxacina)
CAP con copertura anti Pseudomonas
Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem,
+
fluorochinolone (levofloxacina/Ciprofloxacina)
oppure
Pip-Tazo, cefepime, Imipenem, Meropenem
+
aminiglicoside e azitromicina /(Levofloxacina/moxifloxacina)
Durata del trattamento


I segni Rx regrediscono più lentamente
rispetto ai segni clinici, quindi…
Non bisogna continuare la terapia fino a
normalizzazione Rx!
Durata del trattamento
• Il trattamento delle forme lievi prevede 5 giorni di terapia
antibiotica e il paziente deve essere apiretico da almeno 48 ore.
• Il trattamento deve essere prolungato se il miglioramento clinico
non avviene entro 3 giorni
• Considerare 7 - 10 giorni di terapia in forme moderate-severe
(ricovero ospedaliero)
• Generalmente non si devono usare corticosteroidi
• NICE 2014
Terapia mirata
Terapia mirata
Sanford Guide 2014
Streptococcus pneumoniae penicillina
sensibile
•
•
•
•
Penicillina G 2 .000.000 UI x 6
Ceftriaxone 2 grammi/die
Cefotaxime 2 grammi x 3
Amoxicillina 1 grammo x 3
Streptococcus pneumoniae penicillina
resistente
•
•
•
•
Ceftriaxone 2 grammi/die
Cefotaxime 2 grammi x 3
Ceftaroline 600 mg x 2
Vancomicina 15 mg/kg x 2
Streptococcus pneumoniae
II scelta
• Levofloxacina 750 mg/die
• Moxifloxacina 400 mg/die
• Linezolid 600 mg x 2
Haemophilus influenzae
• Ampicillina 2 grammi x 4
• Amoxicillina 1 grammo x 3
Betalattamasi produttore
• Ceftriaxone 2 grammi
• Amoxi/clavulanico 1 grammo x 3
Haemophilus influenzae
II scelta
• Ciproxin 750 x 2
• Levoxacin 750/die
Moraxella
•
•
•
•
•
Amoxi/clav 1 grammo x 2
Azitromicina 500 mg/die
Cotrimossazolo 160/800 x 2
Ceftriaxone 1 grammo
Levoxacin 750 mg
II scelta
Doxiciclina 100 mg x 2
Cefuroxima 500 x 2
S. Aureo
• Oxacillina 2 grammi x 6
• Cefazolina 2 grammi x 3
Se MRSA
• Vancomicina
• Linezolid
• Ceftarolina 600mg x 3
Legionella
• Levoxacin 750 mg/die
• Moxifloxacin 400 mg/die
II scelta
Azitromicina 500 mg/die
Chlamydia pneumoniae
• Azitromicina 500 mg/die
• Levofloxacina 750 mg/die
II scelta
Doxiciclina 100 mg x 2
Claritromicina 500 mg x 2
Chlamydia psittacy
• Doxiciclina 100 mg x 2
II scelta
Azitromicina 500 mg/die
Claritromicina 500 mg x 2
Levofloxacina 750 mg
Mycoplasma pneumoniae
• Azitromicina 500 mg
• Claritromicina 500 mg x 2
• Doxiciclina 100 x 2
• Levofloxacina/moxifloxacina
HCAP
• Ospedalizzazione per > 2 gg nei 90 gg
precedenti
• Residenza in struttura protetta o
lungodegenza
• Terapia parenterale a domicilio, cura di ferite o
chemioterapia nei 30 giorni precedenti
• Dialisi nei 30 gg precedenti
HCAP
• MDR più frequenti che in CAP
HCAP
CAP
MSSA
11,5%
0,0%
MRSA
6,9%
0,8%
Enterobactericeae
7,8%
2,4%
P. aeruginosa
6,9%
0,8%
An algorithm for healthcare-associated pneumonia therapy based on severity of illness on
admission and the presence of risk factors for multidrug-resistant pathogens.
Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383
© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases
Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
[email protected].
Classification of pneumonia patients in the current study using the algorithm in Brito and
Niederman [2].
Maruyama T et al. Clin Infect Dis. 2013;57:1373-1383
© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases
Society of America. All rights reserved. For Permissions, please e-mail:
[email protected].
Conclusioni
• La terapia empirica delle CAP va iniziata al più
presto
• Il trattamento deve essere personalizzato e
cioè tener conto di comorbidità
• Il trattamento di scelta non dovrebbe
prevedere la monoterapia con macrolide
• Attenzione alle antibiotico-resistenze anche
nelle CAP
• Corretta durata del trattamento
Grazie per l’attenzione