Le Broncopolmoniti
Giorgio Longo
([email protected])
&
Federico Marchetti
([email protected])
Clinica Pediatrica
IRCCS Burlo Garofalo
Trieste
BTS guidelines for the management of comunity acquired
pneumonia in childhood. British Thoracic society
standards of care committee.
Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.
COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino
precedentemente sano causata da una infezione acquisita
fuori dall’ospedale (in comunità).
Comunity Acquired Pneumonia in
Pronto Soccorso e Pediatria di Famiglia
ASPETTI CONTROVERSI :
1. Utilizzo del laboratorio e della radiologia
2. Seguo a casa /Ricovero
3. Quale antibiotico
In Pronto Soccorso
Utilizzo della radiologia e del laboratorio
A Trieste: 25.000 bambini 0–14 anni, 568 bp/anno
• Broncopolmonite all’esordio
34 (6 %)
• Broncopolmonite già in antibiotico 7 (1,2 %)
DIAGNOSI RADIOLOGICA
1. La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi
(da non ricoverare) a diagnosi certa.
(Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.)
2. Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici.
(Lancet 1991; 338: 928)
3. Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia.
(Clin Pediatr. 1989;28:261-4)
4. La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto
più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi
radiologi.
(Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4)
ESAMI BIOUMORALI
Nel bambino con polmonite non complicata non vi
è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo
ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli
esami microbiologici.
BTS guidelines
Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24
Laboratory data in the various aetiological groups of children
with CAP
Parametri
S Pneumoniae
Batteri atipici
N=48
N=46
_________________________________________________________________
WBC
16.669 (+8831)
12.554 (+5404)
Neutrofili (%)
69 +17
59+18
Linfociti (%)
22+15
28+17
PCR (ug/dl)
109+110
59+88
VES (mm/1h)
57 +28
47+27
_______________________________________________________
Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7
MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ?
Anna, 3 anni e ½
rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni
al 4° giorno febbre a 39 - 40°, aumenta la tosse
con scadimento delle condizioni
generali,
mangia poco.
…ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO
(o in ambulatorio)
Bambina febbrile non sofferente, non
preoccupante.
Non polipnea, non dispnea.
Ma respiro a tratti appoggiato
Hai un fondato sospetto che ha una
broncopolmonite
Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !
COSA FAI ?
A) Formalizzi il sospetto, prescrivi l’antibiotico
(quale?).
B) Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti
regoli di conseguenza.
C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace.
D) Fai sia il prelievo che l’Rx torace.
Risposta
N° intervistati
Percentuale
Amoxicillina
senza accertamenti
6
37 %
Emocromo, PCR
4
25 %
Rx torace
3
19 %
Emocromo, PCR
Rx torace
3
19 %
Tot. 16
• La bambina aveva una piccola broncopolmonite paracardiaca sx.
• Probabilmente tutte le risposte sono giuste
• Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto la stessa cosa:
USO
Amoxicillina.
.
Randomised controlled trial of clinical outcome after chest
radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in
children
George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick Zwarenstein
Lancet 1998; 351: 404-8
Considera anche che:
a)
se l’Rx risulta negativo in un bambino con segni
clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta
la tua difficoltà.
b) e se al contrario risulta positivo in un bambino senza
segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia
antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi).
(Cochrane Database Syst. Rev . 2000;2.)
Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti
asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una
addensamento broncopneumonico.
(J Paediatr Child Health. 1990; 26: 209-11)
Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile
(Ann Med. 1996;28: 69-72)
COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO)
IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO
BRONCOPOLMONITE
Rx torace
Motivazioni
Diagnosi certa
NO
Non ti serve
NO
Comunque tratti
SI
25% di BPM
Sintomi respiratori con E.O. positivo
Diagnosi fortemente sospetta
Sintomi respiratori con E.O. negativo
Sola ipotesi
Nessun sintomo respiratorio, E.O.
negativo, ma febbre elevata e leucocitosi
Ann Emerg Med.
1999;33(2):166-73.
L’osservazione clinica può essere più indicativa
dell’obiettività toracica.
(JAMA. 1998;279:308-13)
La frequenza respiratoria (da misurare a bambino
tranquillo e per un minuto intero) può essere poco
sensibile e poco specifica nei primi tre giorni di
malattia.
(Arch Dis Child. 2000;82:41-5)
La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una
eziologia virale
(Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24)
La tosse può mancare all’esordio nella polmonite
da pneumococco.
(Lancet 1991;338:928-30)
Il
versamento
pleurico
riconosce
frequentemente una causa batterica (OR: 6.6)
più
(Pediatrics 2004;113:701-7)
Il “fischio espiratorio” nel bambino di età prescolare
è il criterio più forte per escludere un’eziologia
batterica. Mentre nei bambini più grandicelli
accompagna il 20-30 % delle polmoniti da
Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi
differenziale con l’asma bronchiale.
(Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)
Ricovero
o
tengo a casa
Osservazione temporanea
INDICAZIONI AL RICOVERO
(Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24)
Infants
Older children
Febbre > 38,5° C
F.R. > 70/min
Rientramenti
F.R. > 50/min
Grave dispnea
Alitamento delle pinne nasali
Cianosi / sat. O2  92%
Apnea intermittente
Respiro appoggiato con “grunting”
Non mangia
Disidratazione
OSSERVAZIONE TEMPORANEA
Nel bambino senza segni di gravità ma:
• Genitori poco attendibili
• Dubbi sulla “tenuta” della terapia orale
(b. che vomita)
• “Non mi convince, non lo vedo bene”
• “Per fare esami”
QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ?
Mycoplasma P.
+ Chlamydia
S. Pneumoniae
H. Influenzae
0
3
6
9
12
Anni
< 3 settimane
Strepto. B
Gram neg.
CMV
Listeria M.
3 settimane – 3 mesi
Cl. Trachomatis
VRS / Parainfl.
S. Pneumoniae
B. Pertussis
Staph. Aureus
15
EZIOLOGIA DELLE CAP
IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%)
Età
SP
MP
CP
Virus
Helsinky
Dallas
0-4
24
33
4
6
1
3
37
28
Helsinky
Dallas
5-9
36
14
30
7
13
9
21
10
Helsinky
Dallas
10-16
31
29
51
14
35
14
4
0
Epidemiology and clinical characteristics of communityacquired pneumonia in hospitalized children
Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7
Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa)
Patogeno identificato: 79% dei casi
S. pneumoniae: 73%
Virus:
Mycoplasma:
Clamydia: 9%
14%
45%
Infezioni miste: 23%
I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni
clinici di maggiore gravità
McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM
2002;346:429-36
Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of
parenchymal infiltrates on chest radiography”
Treatment: criterio di età
• Nascita-20gg: Strepto B, Listeria,
CMV, enterobatteri G –
• 3 sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis,
pneumococco, parainfluenzae 3,
stafilo aureo, pertosse
• 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofilo
Mycoplasma, RSV, adeno, rhino,
influenzae e parainfluenzae
• 5-15 anni:
mycoplasma, chlamydia
pneumoniae, pneumococco
Ampicillina e
aminoglicoside
Macrolide o
cefotaxime se febbre
Amoxicillina per os (80100 Kg/die in 3-4 dosi)
Macrolide
Berti I, Faraguna D. Pneumonia in children NEJM 2002;346:1916
Se la Community-acquired Pneumonia è:
“Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of
parenchymal infiltrates on chest radiography”
> 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con l’amoxicillina
80-100 mg/Kg/die in 3 dosi perché:
1. Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da
pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254
hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8)
2. Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in
complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare 24-36 ore di
terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la
miglioramento delle cond. generali.
3. Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi
Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non
risposta dopo 24-36 ore
POLMONITE DI COMUNITA’
Gravità
++++
+++
++
+

Eziologia
Pneumococco
Mycoplasma
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA
PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY
ACQUIRED PENUMONIAE
Toikka P, Arch Dis Child 2000;83:413
254 polmoniti ricoverate
101 diagnosi eziologiche definite:
Coinfezione:
SP:
84
MP:
8
SP+MP: 9
50% delle BPM da Mycoplasma
10% delle BPM da Streptococco
Il 78% dei casi (7:9) aveva sintomi da >7 gg prima del
ricovero
(ipotesi MP+SP non SP+MP)
In Italia
RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA
R
Eziologia BP
P
S. PNEUMONIAE
5%
1,5 %
H. INFLUENZAE
15 %
30 %
A tutte le età
5%
Sotto i 4 anni
0,5 %
R: resistenza teorica
P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con
Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)
CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH
COMPLICATED PNEUMONIA CAUSED
BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Tan TQ, Pediatrics 2002;110:1-6
I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata sono in
aumento nel periodo osservato (dal 1993 al 2000)
I pazienti con polmonite complicata hanno una età media
più alta (45 vs 27 mesi); il 53% dei paz. con età >61 mesi
ospedalizzati ha una polmonite complicata
La resistenza antibiotica non è diversa tra i casi complicati
e quelli non complicati
4 mesi – 4 anni
“Aggressivo”
A “step”
S. PNEUMONIAE
Amoxicillina
Amoxicillina
(75-100 mg/kg/die)
(75-100 mg/kg/die)
+
H. INFLUENZAE
MYCOPLASMA
Ac. Clavulanico
+
Macrolide
(24 – 48 ore)
Macrolide
5 – 15 anni
MYCOPLASMA
S. PNEUMONIAE
Macrolide (forma lieve)
Macrolide
+
Amoxicillina
(24 – 48 ore)
(forma grave) Amoxicillina
ANTIBIOTICO PER OS
OPPURE
I.M. (?), E.V.
ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR
SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS:
A RANDOMISED MULTICENTRE STUDY
Lancet 2004;364:1141
Setting: Africa, Asia America del Sud
Popolazione: 1702 bambini, 3-59 mesi, con BPM, randomizzati
a trattamento con Amoxicillina per OS vs Penicillina EV
Risultati: Fallimento della terapia pari al 19% in entrambi i
gruppi
SORVEGLIANZA SU:
1190 bambini con BPM
103 Ospedali
Casi complicati 9%; Esami di controllo: 53%; Rx Torace controllo: 36%
Via orale: 42%; I.M.:36,5%; E.V: 21,5%
Cefalosporine (N=589): 50% (45% parenterale)
Macrolidi (N=327): 25%
Penicilline (N=288): 20% (amoxicillina 7%)
Altri antibiotici: 5%
Medico e Bambino, 1999
DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI
1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata,
dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha
aumento della F.R. L’obiettività toracica è negativa. L’RX torace è
negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio.
All’ascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve
ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore
2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna
risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività
toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace
con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima
ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente
risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale.
Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore
Anticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI
Conflitto di interessi:
Non dichiarato
Fine