UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI
“FEDERICO II”
Un caso di polmoniti ricorrenti
Tutor
Prof F.Saitta
AIF
Dott.ssa M. Cerbone
Mariachiara
Età: 5 anni e 4 mesi
Ricovero presso l’Ospedale Santa Maria delle Grazie per:
 febbre
Nota al reparto per ripetuti ricoveri per polmoniti ricorrenti
(ultimo episodio un mese prima)
All’ingresso:


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


Parametri auxologici nella norma
Tosse produttiva
TC: 37.8 C°
SaO2 in aria: 93%
Parametri vitali nella norma
Assenza di segni di distress respiratorio
Al torace: presenza di soffio bronchiale in sede basale
sinistra
La storia









Primogenita nata a termine (40ws) da PS
PN 3250 gr
Ad 8 ore di vita distress respiratorio senza apparente causa per cui
praticava ossigenoterapia sotto cappetta
Nel corso del ricovero in TIN riscontro di:
Valvola aortica biscupide e pervietà del dotto arterioso
Dall’età di 8 mesi affetta da asma per cui dall’età di 4 anni è in
profilassi con Montelukast e Salmeterolo+Fluticasone
Rinite cronica ostruttiva
Polmoniti ricorrenti dall’età di 3 mesi
Tosse cronica produttiva dall’età di 2 anni
Polmoniti ricorrenti
ETA’
RX TORACE
3 MESI
Addensamento in SEDE BASALE DX
2 ANNI E 3 MESI Addensamento in CAMPO MEDIO SIN
4 ANNI E 7 MESI Addensamento a livello del LOBO INFERIORE SIN
5 ANNI E 3 MESI Addensamento in REGIONE BASALE SINISTRA
con REAZIONE PLEUROGENA contestuale
Polmoniti ricorrenti


Definizione:
≥ 2 episodi in un anno o ≥ 3 episodi nel corso della vita con
evidenza radiografica di risoluzione tra gli episodi
Frequenza:
7.7-9% di tutti i bambini con polmonite
Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005
Approccio diagnostico
Ripetere Rx torace
nei periodi asintomatici
no
Polmoniti ricorrenti:
confermate con
radiografia del torace?
Storia suggestiva
MRGE/Aspirazione
si
Opacità sempre nella
stessa sede
Risposta alla terapia
dell’asma
normale
si
si
MRGE/ASPIRAZIONE
Opacità in sedi
diverse
ASMA
no
INFEZIONI NORMALI RICORRENTI!!
Broncoscopia/TC/RM
Ostruzioni
intraluminali
Ostruzioni
extraluminali
CORPO ESTRANEO
Alterazioni strutturali
polmone
Alterazioni strutturali
vie aeree
LINFONODI INGRANDITI
ANOMALIE VASCOLARI
TUMORI PARENCHIMALI
Immunodeficienza
PRIMARIA
SECONDARIA
Alterazioni del trasporto mucociliare
SEQUESTRI
MALFORMAZIONI
ADENOMATOSO-CISTICHE
CISTI BRONCOGENE
FIBROSI CISTICA
DISCINESIA CILIARE
PRIMITIVA
STENOSI BRONCHIALE
BRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA
BRONCHIECTASIE
Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005
Indagini di I livello








Emocromo: leucocitosi neutrofila (GB:22080/mcL; Neu:86.4%)
Indici infiammatori aumentati:
(PCR: 10.6 vn 0.0-0.8; procalcitonina: 0.35 vn <0.09)
IgM anti Mycoplasma: negative
PRIST: nella norma
Skin Prick test per aereoallergeni: negativi
Intradermoreazione di Mantoux: negativa
Test del sudore: negativo
Ig totali, sottopopolazioni linfocitarie, sottoclassi delle IgG: nella
norma
Approccio diagnostico
Ripetere Rx torace
nei periodi asintomatici
no
Polmoniti ricorrenti
confermate con
radiografia del torace
si
Opacità sempre nella
stessa sede
Broncoscopia/TC/RM
Ostruzioni
intraluminali
Ostruzioni
extraluminali
CORPO ESTRANEO
Storia suggestiva
ASMA
no
Alterazioni strutturali
polmone
LINFONODI INGRANDITI
ANOMALIE VASCOLARI
TUMORI PARENCHIMALI
si
si
MRGE/ASPIRAZIONE
Opacità in sedi
diverse
Alterazioni strutturali
vie aeree
Risposta alla terapia
dell’asma
normale
Immunodeficienza
PRIMARIA
SECONDARIA
Alterazioni del trasporto mucociliare
SEQUESTRI
MALFORMAZIONI
ADENOMATOSO-CISTICHE
CISTI BRONCOGENE
FIBROSI CISTICA
DISCINESIA CILIARE
PRIMITIVA
STENOSI BRONCHIALE
BRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA
BRONCHIECTASIE
Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005
Imaging polmonare
HCRT
TC con mdc
Aspetto substenotico del
bronco lobare inferiore
sinistro con consolidazione della
piramide basale
 Multiple bronchiectasie distali
(diamentro < 10 mm)
 Obliterazione del recesso
costodiaframmatico
posteriore

A destra qualche lieve stria
disventilatoria al lobo medio
Aspetto substenotico del
bronco lobare inferiore
sinistro con parenchima
atelettasico
 Multiple bronchiectasie
 Obliterazione del recesso
costodiaframmatico
posteriore
(epatizzazione polmonare)


TC torace senza e con mdc
Broncoscopia + BAL
Broncoscopia:
 A destra normale orientamento e calibro dei bronchi esplorabili,
 A sinistra bronco principale pervio e di calibro conservato;
diramazioni secondarie pervie alla triforcazione, con bronco
lobare inferiore di calibro uniformemente ridotto
Lavaggio broncoalveolare:
 Negativo per virus respiratori, CMV, micobatteri, Aspergillo,
miceti/dimorfici
Approccio diagnostico
Polmoniti ricorrenti
confermate con
radiografia del torace
si
Opacità sempre nella
stessa sede
Broncoscopia/TC/RM
Ostruzioni
intraluminali
Ostruzioni
extraluminali
CORPO ESTRANEO
Opacità in sedi
diverse
Alterazioni del trasporto mucociliare
Alterazioni strutturali
polmone
Alterazioni strutturali
vie aeree
LINFONODI INGRANDITI
ANOMALIE VASCOLARI
TUMORI PARENCHIMALI
FIBROSI CISTICA
DISCINESIA CILIARE PRIMITIVA
SEQUESTRI
MALFORMAZIONI ADENOMATOSO CISTICHE
CISTI BRONCOGENE
STENOSI BRONCHIALE
BRONCOMALACIA, FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA
BRONCHIECTASIE
Kaplan et al, Clin Ped, 2006; Panitch et al, Pediatr Infect Dis J, 2005
Bronchiectasie
FIBROSI CISTICA
ATIPICA
Analisi molecolare CFTR
DISCINESIA
CLILIARE
PRIMITIVA
Misurazione dell’nNO
Brushing nasale o bronchiale per analisi
funzione ciliare
Problemi di Mariachiaria








Distress respiratorio inspiegato alla nascita
Valvola aortica bicuspide
Tosse cronica produttiva
Asma resistente alle terapie
Rinite cronica ostruttiva
Polmoniti ricorrenti
Bronchiectasie
Atelettasia basale sinistra
Bronchiectasie
FIBROSI CISTICA
Analisi molecolare CFTR
NEGATIVA
DISCINESIA
CLILIARE
PRIMITIVA
Misurazione dell’nNO
Brushing nasale o bronchiale per analisi
funzione ciliare
Screening per PCD


Ossido nitrico nasale:
narice destra: 47 ppb; narice sinistra 56 ppb (valori ridotti)
Analisi ultrastruttura cilia dopo brushing nasale:
Discinesia ciliare primitiva per difetto del braccio interno
di dineina e dei ponti radiali
Discinesia ciliare primitiva



•


Malattia rara (prevalenza 1/15-30000) a trasmissione AR (AD, X-linked)
Anomalia della struttura e della funzione ciliare con alterata clearance mucociliare
Caratteristiche cliniche:
Periodo neonatale: rinorrea continua dal 1° giorno di vita, distress respiratorio in
nati a termine senza evidenti cause predisponenti (40%), situs inversus (23%50%), cardiopatie congenite
Infanzia: Rinite cronica, tosse cronica, otiti medie ricorrenti (82%) e riduzione
dell’udito, sinusite cronica (37%), polmoniti ricorrenti (82%), asma resistente alle
terapie, bronchiectasie “idiopatiche”
Età adulta: poliposi nasale (15%), asma resistente alle terapie, infertilità maschile,
gravidanze ectopiche nelle donne
Leigh et al, Proc Am Thorac Soc, 2011; Beucher et al, Rev Mal Resp, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009; Bush et al, Arch Dis Child 2007
Discinesia ciliare primitiva
Forme primitive o secondarie?
•
Screening
Misurazione dell’ossido nitrico nasale: >250 ppb esclude al 97% PCD
Diagnosi:
Analisi ultrastrutturale al microscopio elettronico delle cilia da brushing
dell’epitelio respiratorio (nasale o bronchiale)
Analisi del battito ciliare mediante microscopia digitale ad alta velocità
Culture di cellule per differenziare tra forme primarie e secondarie
•
Test genetico: 50% dei pazienti è portatore di una mutazione nota

•

•
•
Età media alla diagnosi: 4-6.5 anni
Beucher et al, Rev Mal Resp, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009; Bush et al, Arch Dis Child 2007
Difetti ultrastrutturali
Bush et al, Arch Dis Child 2007; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009
Genetica
 Eterogenea: assonema composto da 360 proteine
 Mutazioni in 11 geni identificate:
Indagine genetica di Mariagrazia: in corso
Zariwala et al, Proc Am Thorac Soc, 2011; Hogg et al, Pediatric Respiratory Reviews , 2009
Gestione PCD
Problematiche respiratorie:
 Monitoraggio della saturazione e della funzione polmonare
 Fisioterapia respiratoria
 Antibioticoterapia:
• No profilassi antibiotica
• Inizio ai primi segni di peggioramento dei sintomi polmonari
• Ove possibile basata su precedenti colture
• In caso di isolamento di P. Aeruginosa antibiotici anti-Pseudomonas a
lungo termine per via areosolica
 Terapia “mucoattiva” inalatoria?(ipertonica, Dnasi, mannitolo)
Sagel et al Proc Am Thorac Soc, 2011; Bush et al, Arch Dis Child 2007
Gestione PCD
Problematiche ORL (85%):
• In genere autorisolventesi all’età di 13 anni circa
• Controindicato inserimento di tubo di ventilazione: elevato rischio di
otorrea post-operatoria e perforazione membrana timpanica!!
• Se otorrea: applicazione di gocce auricolari antibiotiche anti-Pseudomonas
Infertilità:
• Prevalentemente maschile (successi riportati con ICSI)
Sagel et al Proc Am Thorac Soc, 2011; Bush et al, Arch Dis Child 2007
E Mariagrazia?
Problematiche ORL:
Esame audiometrico: ipoacusia neurosensoriale bilaterale
Rinofibroscopia: turbinati ipertrofici con vegetazioni
adenoidee
Bronchiectasie+Atelettasia polmonare:
TC torace con e senza mdc a 6 mesi:
“persiste riconoscibile sovvertimento strutturale del parenchima
polmonare a carico del lobo polmonare inferiore sinistro a livello
dorsale compatibile con epatizzazione polmonare”
Indicazione all’intervento di lobectomia inferiore sinistra
Lobectomia
Esami preoperatori:
• Allungamento dell’aPTT  deficit del fattore XII della
coagulazione
• Non aumento del rischio emorragico post-intervento
Decorso post-operatorio:
• Respiro spontaneo in aria ambiente
• Dolore post-operatorio controllato da Tramadolo
• Pneumotorace di lieve entità a livello apicale sinistro+enfisema
sottocutaneo a sinistra  FKT respiratoria + O2 terapia 2L/min
• Rx torace di controllo: a destra esiti di pneumopatia cronica; a
sinistra esiti di intervento chirurgico e segni di pneumopatia
cronica
Follow-up
Terapia:
• Evitare fumo passivo
• Limitare i contagi
• Disostruzione nasale frequente mediante docce nasali
• Mometasone spray nasale
• Fisioterapia respiratoria con l’aiuto della PEP-Mask
Follow-up:
• Trimestrale con controllo clinico e dell’espettorato (e non appena
possibile della funzionalità respiratoria)
Conclusioni
 Le polmoniti ricorrenti sono spesso associate ad una patologia organica
sottostante
 I sintomi di presentazione della PCD sono aspecifici (alto indice di
sospetto!)
Diagnosi precoce per limitare compromissione della funzione respiratoria e
per counseling genetico
 In caso di alterazioni del parenchima polmonare localizzate (bronchiectasie,
atelettasia) le polmoniti ricorrenti della PCD possono riguardare una sola sede
Conclusioni
Pensare ad una PCD in caso di:
 Polmoniti ricorrenti dopo aver escluso asma, MRGE/aspirazione e
fibrosi cistica, disordini immunologici
Sintomi a carico delle alte e basse vie respiratorie in associazione con
cardiopatie congenite±storia di distress respiratorio alla nascita±situs
inversus
Sintomi respiratori (asma, otiti, sinusiti, riniti, polmoniti) che non
rispondano alle comuni terapie