Atlante di Anatomia
Fisiopatologia e Clinica
Apparato respiratorio
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David A. Kaminsky, md
Associate Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Vermont
Burlington, Vermont
Atlante di Anatomia
Fisiopatologia e Clinica
Collana diretta da
Eugenio Gaudio
seconda edizione
Apparato respiratorio
Edizione italiana a cura di
Claudio Terzano
Illustrazioni di
Frank H. Netter, MD
Carlos A.G. Machado, MD
John A. Craig, MD
James A. Perkins, MS, MFA
Kristen Wienandt Marzejon, MS, MFA
Tiffany S. DaVanzo, MA, CMI
Anita Impagliazzo, MA, CMI
Titolo originale dell’opera:
THE NETTER COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS:
RESPIRATORY SYSTEM, Volume 3, Second Edition
Copyright © 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
All rights reserved.
ISBN 978-1-4377-0574-4
This translation is published by arrangement with Elsevier Inc.
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Creative Director: Giorgio Gandolfo
Traduzione dalla lingua inglese, per conto di Elsevier Srl, a cura di: Silvia Vivan, Cristina Pigozzi, Valeria Cardano,
Serena Fortin, Donatella Laddomada, Isabella Trentin (Trans-Edit Group Srl, Milano)
Coordinamento della traduzione: Silvia Vivan, Eliana Tosoni (Trans-Edit Group Srl, Milano)
Redazione: Trans-Edit Group Srl, Milano
©Elsevier Srl - Tutti i diritti riservati
2002 - I edizione - Masson SpA
2012 - II edizione
ISBN 978-88-214-3249-1
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La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le nostre conoscenze, soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il testo faccia riferimento al dosaggio
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Printed in China
Finito di stampare nel mese di marzo 2012 presso “1010 Printing International” Limited, Hong Kong
CURATORI DELL’EDIZIONE ITALIANA
Eugenio Gaudio
Professore Ordinario di Anatomia Umana
Preside della Facoltà di Medicina e Farmacia
Sapienza Università di Roma
Presidente della Società Italiana di Anatomia
e Istologia
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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Claudio Terzano
Professore di ruolo in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Direttore della I Scuola di Specializzazione in Malattie
dell’Apparato Respiratorio, Sapienza Università di Roma
Direttore dell’Unità Operativa Complessa (UOC) Malattie
Respiratorie, Umberto I Policlinico di Roma
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PRESENTAZIONE DELL’EDIZIONE ITALIANA
L
a collana di Anatomia, Fisiopatologia e Clinica illustrata dalle
famose tavole di Frank H. Netter è diventata negli anni leggendaria, oltre a essere un punto di riferimento per gli studenti, gli
studiosi e i professionisti medici.
La caratteristica fondamentale delle tavole del Dr. Netter è stata
quella di unire felicemente la chiarezza del disegno con la bellezza
artistica e la precisione scientiﬁca dello speciﬁco problema medico
affrontato.
Era pertanto molto attesa e matura la presentazione di una seconda edizione che, assieme alle storiche e immortali tavole di
Netter, comprendesse un doveroso aggiornamento dei testi, adeguati
al tumultuoso rinnovamento delle informazioni, assieme alla presenza di nuove illustrazioni.
Il Dr. Carlos Machado, a volte afﬁancato da altri autori, si è rivelato
il degno successore di Netter, del quale ha saputo ereditare la felice
fusione di scienza, arte e chiarezza espositiva: il lettore potrà apprezzarne i pregevoli risultati e la feconda comunicativa.
Altra caratteristica chiave dell’opera è stata, ed è rimasta, l’organizzazione sistematica, che prevede l’inserimento delle materie
di base in un contesto clinico armonizzando, secondo i più moderni
concetti dell’andragogia medica, le nozioni di anatomia, ﬁsiologia e
patologia con quelle più squisitamente cliniche.
L’opera comprende numerose tabelle riassuntive che illustrano alcuni meccanismi fisiopatologici fondamentali, assieme
a nuove tavole che trattano argomenti completamente nuovi
rispetto alle precedenti edizioni e a utilissime tabelle di epidemiologia che illustrano in maniera chiara la correlazione fra dati
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semeiologici e analitici e la manifestazione clinica delle patologie
relative.
Molto interessante e utile appare la novità introdotta dalla comparazione tra disegni e imaging diagnostico (RM, TC, angiograﬁa,
ecc), così come l’introduzione di nuove procedure chirurgiche e di
novità terapeutiche.
Alla nuova edizione italiana ha collaborato un board costituito dai
più illustri Professori universitari specialisti dei rispettivi settori
scientiﬁci, con un coordinamento editoriale che ha garantito omogeneità e uniformità dell’impostazione e della trattazione, assieme
alla correttezza della terminologia utilizzata, che si è allineata a
quella internazionale. È doveroso in questa sede ricordare le numerose revisioni e integrazioni operate dai curatori italiani: la revisione
dell’epidemiologia, riportata da quella statunitense a quella europea
e italiana; la revisione di alcune parti della patogenesi, della clinica
e della farmacologia clinica; l’aggiunta di nuovi paragraﬁ, come
quello sulla ventilazione meccanica non invasiva, che hanno arricchito e reso ancora più attuale il testo.
Sono stato, quindi, particolarmente onorato dalla proposta dell’Editore di curare questa nuova edizione, che, sono certo, troverà
un’entusiastica accoglienza da parte del mondo medico italiano,
in particolare da parte degli studenti, degli specializzandi e dei
professionisti che vogliano in modo agevole, e al contempo scientiﬁcamente corretto e aggiornato, inquadrare le basi anatomiche,
ﬁsiopatologiche e cliniche delle patologie dell’uomo.
Eugenio Gaudio
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:31:15 PM
PRESENTAZIONE DELL’EDIZIONE AMERICANA
M
Autoritratto: Il Dr. Frank Netter al lavoro.
L’opera in un unico volume, il “Blue book”, che ha aperto la strada alla serie
in più volumi della Netter Collection of Medical Illustrations, conosciuta anche
con l’affettuoso appellativo di “Green books”.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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edico, artista e docente. Il Dr. Frank H. Netter non
soltanto possedeva ciascuna di queste tre distinte
vocazioni, ma – cosa più importante – seppe abilmente
riunirle. Alla base della sua attività di illustratore c’è sempre
stato uno studio meticoloso delle forme del corpo umano,
una ﬁlosoﬁa da cui non avrebbero potuto prescindere le sue
vaste e approfondite conoscenze mediche. “Chiarire un
argomento è il motivo e lo scopo dell’illustrazione”, amava
ripetere. “Un soggetto, anche se magniﬁcamente dipinto o
reso con grande precisione, può essere, come illustrazione
medica, di scarso valore se non serve a chiarire qualche
concetto di medicina”. Principale missione del Dr. Netter – e
suo maggiore successo – fu dunque trovare un compromesso tra la chiarezza rafﬁgurativa e la complessità dei concetti
da illustrare, di cui è testimonianza questa collana inaugurata nel 1948 con la pubblicazione della prima collezione
completa dei lavori del Dr. Netter in un unico volume. Il
successo del progetto, ﬁnanziato dalla CIBA Pharmaceuticals, fu tale che nei quarant’anni a seguire la collezione
venne ampliata in una collana di otto volumi, ciascuno dedicato a uno speciﬁco apparato del corpo umano.
In questa seconda edizione della leggendaria collana
siamo lieti di proporre l’intramontabile opera del Dr. Netter
in una nuova veste, arricchita con testi aggiornati e immagini radiologiche fornite da luminari e docenti dei più rinomati istituti medici
di tutto il mondo e completata con nuove tavole realizzate nell’autentico spirito Netter. Studenti e medici troveranno, raccolte in un
elegante volume dalla classica copertina verde, centinaia di tavole
originali – il corpo umano illustrato – afﬁancate dalle più moderne
nozioni scientiﬁche, rigorosamente nell’ineguagliabile stile Netter.
Carlos Machado, MD, noto medico e illustratore nonché principale
successore del Dr. Netter – a cui è stato afﬁdato il compito di portare
avanti questo importante lascito – mostra grande apprezzamento
per la serie dei “Green books”: “Il volume sull’apparato genitale
ha un valore particolare per chi, come me, nutre una profonda ammirazione per il lavoro del Dr. Netter. In questo volume, infatti, egli
dimostra tutta la sua padronanza nella rappresentazione delle
texture delle diverse superﬁci, ciò che mi piace chiamare ‘il ritmo
del pennello’, perché è proprio la dimensione, la direzione delle
pennellate e l’intervallo che le separa a creare l’illusione della
texture: le superﬁci esterne degli organi, le superﬁci delle cavità
interne e la texture dei parenchimi sono rappresentate in una maniera assolutamente realistica. Questo volume pone le basi, per quel
che riguarda lo stile, per i successivi titoli della Netter Collection,
ciascuno dei quali rappresenta una mirabile combinazione di capolavori pittorici e accurati contenuti scientiﬁci”.
Benché la scienza e l’insegnamento della medicina siano territori
in continua evoluzione per quanto riguarda la terminologia, le pratiche e i concetti stessi, alcune cose non cambiano. Un paziente
rimane un paziente. Un docente rimane un docente. E le tavole del
Dr. Netter – che egli era solito chiamare “disegni”, mai “dipinti” –
continuano a essere quel perfetto connubio tra arte e didattica che
per oltre mezzo secolo ha guidato la mano dei medici e alimentato
la loro immaginazione.
La serie originale non sarebbe esistita senza l’impegno di tutti
coloro che hanno curato, redatto o in altro modo contribuito ai volumi, né tanto meno senza le straordinarie qualità del Dr. Netter. Per
questa seconda edizione desideriamo inoltre esprimere la nostra
gratitudine agli autori, ai curatori, ai consulenti e agli artisti che si
sono prodigati per fare di queste opere intramontabili uno strumento
di riferimento sempre al passo con i tempi, al servizio di specializzandi e medici affermati. Da tutti noi del Netter Publishing Team di
Elsevier, un sincero grazie.
Il complesso di Carney è caratterizzat o
da pigmentazione cutanea a chiazze.
È possibile rilevare efelidi pigmentat e
e nevi blu sul viso − incluse palpebre,
bordi vermigli delle labbra ,
congiuntive, sclera − nonché su
labbra e scrot o
Altre caratteristiche
del complesso di Carney
possono essere:
Mixomi: dell’atrio cardiaco,
cutanei (ad es. delle palpebre)
e mammari
Tumori a grandi cellule
di Sertoli calcifici
Adenomi ipofisari
GH-secernenti
Schwannomi melanocitici
psammomatosi
Le ghiandole surrenali affette da PPNAD sono generalmente
di dimensioni normali e per la maggior parte sono costellate
di noduli neri, marroni o rossi. La maggior parte dei noduli
pigmentati ha un diametro inferiore a 4 mm ed è incastonata
nella corticale atrofica omolaterale
Una nuova esclusiva tavola realizzata da Carlos Machado, MD, per la Netter
Collection of Medical Illustrations – Endocrine System, ed. 2.
Il Dr. Carlos Machado all’opera.
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2/10/12 3:34:57 PM
CURATORE DELL’EDIZIONE AMERICANA
D
avid A. Kaminsky, MD, è Professore associato di Pneumologia
e medicina critica allo University of Vermont College of Medicine.
Dopo la laurea presso la Yale University, si specializza alla University
of Massachusetts Medical School e, una volta concluso l’internato
in Medicina interna presso il Columbia Presbyterian Medical Center
di New York City, viene ammesso alla fellowship clinica in Pneumologia e medicina critica dello University of Colorado Health Sciences
Center di Denver. Accede alla facoltà dello University of Vermont
College of Medicine nel 1995 e continua a praticare l’attività medica
e a dedicarsi alla ricerca e all’insegnamento. Kaminsky è Clinical
Director del Pulmonary Function Lab, Program Director del Fellowship Training Program in Pulmonary and Critical Care e Associate
Chair dell’Institutional Review Board presso la University of Vermont.
Le sue aree di interesse nell’ambito della ricerca includono la ﬁsiologia polmonare, la meccanica polmonare, l’asma e la BPCO. Le
sue attività sono ﬁnanziate dal National Institutes of Health, dall’American Lung Association, dalla Whittaker Foundation e da altre
agenzie. Kaminsky ha pubblicato circa 40 articoli scientiﬁci originali,
ha fornito contributi per svariate pubblicazioni e ﬁrmato diverse
rassegne. Vive con la moglie e i due ﬁgli, due gatti e un cane, nei
pressi di Burlington, nello stato del Vermont, dove pratica numerose
attività all’aperto, tra cui corsa, escursionismo, velismo, canottaggio
e hockey su ghiaccio.
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ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:40:28 PM
PREFAZIONE ALL’EDIZIONE AMERICANA
L’
invito a curare questa seconda edizione del volume sull’apparato respiratorio – frutto della prima importante revisione da
trent’anni a questa parte – della Netter Collection è stato per me un
onore. Nei tre decenni trascorsi abbiamo assistito a profondi cambiamenti nel campo della pneumologia. Accettare la curatela di
questa edizione signiﬁcava, dunque, assumersi l’impegno di aggiornarne i contenuti per includere i progressi recenti, preservando al
contempo le peculiarità e la valenza artistica dell’approccio di Netter.
Le sezioni dedicate all’anatomia e alla ﬁsiologia sono state veriﬁcate
per confermarne la completezza e la pertinenza, mentre hanno
subito una signiﬁcativa revisione le sezioni relative alle vie aeree,
alle malattie parenchimali e pleuriche, al cancro del polmone, alle
malattie infettive e alle condizioni tromboemboliche, alle patologie
da inalazione, alla sindrome da distress respiratorio acuto, alla
farmacoterapia, alla radiologia, alla ventilazione meccanica, al
trauma e alla chirurgia. Sono state inoltre introdotte nuove sezioni
sull’immunologia e sull’ipertensione polmonare, sulle manifestazioni
polmonari della malattia sistemica, sulla medicina del sonno, sull’esame dell’espirato, sull’ecograﬁa endobronchiale e sull’ecograﬁa
toracoscopica video-assistita, sulla chirurgia di riduzione del volume
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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polmonare e sul trapianto del polmone. Non posso esimermi dall’esprimere la mia gratitudine nei confronti dei numerosi professionisti
– esperti di fama mondiale nel loro speciﬁco campo – che hanno
accettato di offrire un personale contributo a questa edizione. Senza
la loro partecipazione sarebbe stato impossibile traghettare l’opera di
Netter nel XXI secolo, offrendo al lettore una trattazione accurata e
aggiornata, al passo con le più recenti evoluzioni. È mio desiderio
ringraziare, in particolare, quelle persone che, negli anni, sono state
per me insegnanti e mentori: Dr. David Badesch, Dr. Jason Bates,
Dr. Gerry Davis, Dr. Barry Make, Dr. Ted Marcy, Dr. Polly Parsons,
Dr. Charlie Irvin, Dr. Richard Irwin, Dr. Mike Iseman e Dr. Talmadge
King. Un ringraziamento speciale, inoltre, va al Dr. Jeffrey Klein, il
cui impegno ci ha permesso di arricchire molte sezioni di questo
volume con autentiche immagini radiograﬁche. Da ultimo, mi è
gradito dedicare quest’opera a mio nonno, il Dr. Edward Budnitz,
che, trasmettendomi il suo amore per la medicina, mi ha spinto a
intraprendere la carriera di medico.
David A. Kaminsky, MD
Burlington, Vermont
Novembre 2010
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2/10/12 3:44:16 PM
L’ARTISTA
L
(Dalla prima edizione americana)
e illustrazioni del Dr. Frank H. Netter sono elogiate così entusiasticamente dai medici di tutto il mondo e da così lungo tempo
che l’immagine dell’uomo ha cominciato ad assumere le proporzioni
del mito. Come possa avere avuto luogo una trasformazione simile
non è cosa difﬁcile da capire. Eppure, il Dr. Netter è una persona
normale, come normale è la vita che conduce, ragione per cui egli
stesso si trova in un certo qual modo in soggezione rispetto all’immagine che tanto spesso gli viene attribuita.
Per aiutarlo a riaffermare la sua realtà di uomo normale, gli
abbiamo chiesto di realizzare un ritratto di se stesso al lavoro. Lo
schizzo rafﬁgura vari elementi che risulteranno familiari a coloro che
hanno visto le fotograﬁe dello studio del Dr. Netter nei precedenti
volumi della CIBA Collection of Medical Illustrations o in altre pubblicazioni: l’artista, il tavolo da disegno, le illustrazioni, i pennelli, lo
scheletro del corpo umano e il resto dell’armamentario. La differenza
sta nello sfondo: lo skyline di New York che prima si intravvedeva
fuori dalla ﬁnestra dello studio lascia ora il posto al paesaggio soleggiato della Florida meridionale, con le palme e una barca che
solca le acque dell’Intracoastal Waterway.
Il trasferimento della famiglia Netter al Sud dopo tanti anni di vita
nella Grande Mela non cela tuttavia l’intenzione di rallentare il ritmo
di un’attività altamente proliﬁca. Ha certamente implicato un cambiamento di ambiente e di clima, ma la dedizione di Frank Netter a
ciò che è inﬁne diventato il lavoro della sua vita rimane quella di
sempre. Le giornate iniziano generalmente alle 7, orario in cui il Dr.
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Netter entra in studio per rimanervi, lavorando alacremente, ﬁno alle 14. I pomeriggi sono perlopiù dedicati al golf, al nuoto in mare o in piscina, alla pesca,
alla famiglia, agli amici e ad altri diversivi come, perché
no, alla riproduzione di un paesaggio o alla creazione
di un ritratto per personale diletto.
Ma l’attività del Dr. Netter non si esaurisce al tavolo
da disegno. Una parte consistente è dedicata allo
studio nonché alla lettura e all’osservazione diretta dei
medici in clinica, in ospedale o in laboratorio, e a lunghi
confronti con i collaboratori. L’attività di illustratore non
abbandona i pensieri del Dr. Netter nemmeno durante
le ore libere. A queste fasi preliminari segue la realizzazione dei bozzetti a matita, la deﬁnizione dei dettagli
e del layout dei vari elementi delle illustrazioni, la collocazione di radiograﬁe e micrograﬁe e la scelta delle
dimensioni precise e dell’esatta posizione delle legende allo scopo di ottenere il migliore risultato didattico.
Solo dopo avere ripetutamente veriﬁcato i bozzetti, con particolare
attenzione ai dettagli e alla fedeltà, procede con la colorazione della
tavola. Per la maggior parte delle illustrazioni utilizza la tecnica ad
acquerello, ma in alcuni casi si avvale anche di altri strumenti, tra
cui la tempera, il gesso, i colori acrilici o la pittura a olio. Non è il
mezzo, a ogni modo, ciò che conta; un buon disegno può essere
realizzato con qualsiasi tecnica: era questa l’opinione del Dr. Netter.
La sua preferenza per gli acquerelli era semplicemente dovuta al
fatto che era la tecnica a lui più familiare, quella utilizzata da più
tempo, e che quindi gli consentiva di esprimersi meglio e di lavorare
più rapidamente.
L’indiscutibile abilità e maestria del Dr. Netter nel campo del disegno ﬁgurativo, certamente un dono, non avrebbe comunque portato
i risultati che oggi abbiamo l’opportunità di apprezzare senza uno
studio e un allenamento continui, non soltanto nel disegno e nella
pittura ma anche nella progettazione graﬁca, nella composizione e
nell’impaginazione. Diventare un artista era il sogno di bambino del
Dr. Netter, che per realizzarlo frequentò con grande dedizione la
National Academy of Design, l’Art Students League of New York e
altre scuole di prim’ordine, prendendo anche lezioni private. Con il
tempo si fece una reputazione, che gli consentì di intraprendere una
carriera da disegnatore pubblicitario negli anni d’oro di tale professione. Successivamente, però, in parte per assecondare un suo
maggiore interesse personale e in parte per soddisfare le attese dei
familiari che lo spingevano a dedicarsi a “qualcosa di più serio”,
decise di mettere da parte l’attività artistica e di iniziare una nuova
carriera nel campo della medicina. Ma fu proprio durante gli anni
alla scuola di medicina che scoprì, per via dei suoi trascorsi nel
mondo della graﬁca, l’utilità del disegno ai ﬁni dell’apprendimento.
Le prime illustrazioni scientiﬁche, dunque, le realizzò per se stesso;
ma non trascorse molto tempo prima che i suoi lavori catturassero
l’attenzione dei docenti, i quali cominciarono a commissionargli, nel
poco tempo libero che gli restava, la realizzazione di illustrazioni per
i loro libri e i loro articoli. Netter si laureò alla School of Medicine e
portò a termine l’internato e la specializzazione presso il Bellevue
Hospital negli anni più cupi della Grande Depressione. Presto divenne evidente che gli incarichi ricevuti dagli editori e dalle aziende
farmaceutiche costituivano, in un momento economico tanto difﬁcile,
una fonte di reddito decisamente migliore della carriera medica e
così decise di dedicarvisi a tempo pieno.
La collaborazione tra il Dr. Netter e la CIBA Pharmaceutical
Company ebbe inizio nel 1938 con la creazione di un opuscolo
decisamente fuori dal comune: sagomato, a forma di cuore, recava
sulla prima e sulla quarta di copertina, rispettivamente, l’immagine
della superﬁcie anteriore e posteriore (basale) dell’organo, mentre
le pagine interne contenevano alcune sezioni anatomiche del
cuore su cui era sovraimpresso un messaggio pubblicitario. La risposta della comunità medica non si fece attendere: all’azienda fu
chiesto di produrre l’articolo senza il messaggio pubblicitario. Così
vide la luce una serie di progetti illustrati di anatomia e patologia,
per i quali la richiesta era talmente forte che nel 1948 fu decisa la
pubblicazione del primo volume della CIBA Collection of Medical
Illustrations. Altra data importante fu il 1978 che, oltre a coincidere
con l’anno di pubblicazione del Volume n. 7, dedicato all’apparato
respiratorio, celebrava anche il trentesimo anniversario dell’uscita
del primo volume della CIBA Collection of Medical Illustrations,
nonché il trentesimo anniversario della pubblicazione del primo
elemento della serie CIBA Clinical Symposia.
Il Dr. Netter, che ogni anno realizza ben oltre 100 tavole per la
CIBA Collection of Medical Illustrations e per i Clinical Symposia, è
al momento impegnato nell’illustrazione di un nuovo volume sull’apparato muscoloscheletrico. Molte parole sono state spese in
passato sul “genio” di Netter, ma forse l’aspetto più stupefacente
non è tanto il suo “genio” quanto piuttosto il modo in cui questo artista, medico e docente ha saputo mettere a frutto le sue doti. La sua
opera, già monumentale, non cessa di proliﬁcare.
Philip B. Flagler
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:47:56 PM
INTRODUZIONE ALLA PRIMA EDIZIONE AMERICANA
A
lla pubblicazione di ogni nuovo volume mi sento come immagino
debba sentirsi una donna che ha appena avuto un bambino. Le
fatiche e i travagli della lunga gravidanza e il dolore del parto sono
alle spalle; non resta che vedere in che modo la propria creatura
se la caverà nel mondo.
La gestazione di questo volume è stata accompagnata da non
pochi problemi. Tra questi, il fatto che negli ultimi anni l’interesse
per il sistema respiratorio e le sue patologie non soltanto è cresciuto
enormemente ma è andato concentrandosi su aspetti del tutto diversi. Le ragioni sono svariate e hanno a che fare con le notevoli
differenze emerse nell’incidenza delle pneumopatie, l’avvento e l’uso
più mirato degli antibiotici, i progressi compiuti nel campo della
radiologia e nell’interpretazione dei reperti radiologici, lo sviluppo di
nuove tecniche diagnostiche come, ad esempio, l’imaging con
isotopi radioattivi, il più ampio spazio dato allo studio della ﬁsiologia
polmonare e all’applicazione degli esami di funzionalità respiratoria, i progressi nella comprensione della patologia polmonare, il
maggiore accesso alla chirurgia toracica e lo sviluppo di metodi per
predeterminare l’operabilità quali, ad esempio, la mediastinoscopia,
l’elaborazione e il perfezionamento di strumenti tecnici e diagnostici
come i dispositivi per la somministrazione di ossigeno e aerosol, i sistemi di ventilazione meccanica, nonché spirometri e suturatrici chirurgiche più efﬁcienti; e inﬁne i cambiamenti occorsi nello stile di vita,
nell’ambiente e nell’età media della popolazione.
Si consideri, poi, che tutti questi fattori, come altri qui non menzionati, interagiscono fra loro: la notevole riduzione dell’incidenza di
tubercolosi polmonare, ad esempio, è riconducibile all’avvento degli
antibiotici ma è altresì una conseguenza del miglioramento delle
abitudini e degli standard di vita nonché dei progressi compiuti nel
campo della diagnosi precoce, fattori che a loro volta possono essere ritenuti responsabili della minore incidenza e morbilità della
polmonite pneumococcica. Il risultato è che due malattie che in
passato costituivano una forte preoccupazione sanitaria oggi risultano molto meno rilevanti, il che ha consentito di dedicare maggiore
tempo e attenzioni ad altre pneumopatie. L’incidenza notevolmente
accresciuta del tumore del polmone sembra essere, in larga misura,
una conseguenza dei cambiamenti avvenuti nelle abitudini (il fumo,
ad esempio), dell’inquinamento ambientale e delle attività occupazionali nonché, con ogni probabilità, dell’innalzamento dell’aspettativa di vita. Ma la capacità di individuare più precocemente un
tumore – anche grazie alla maggiore sensibilizzazione pubblica e a
tecniche diagnostiche sempre più rafﬁnate – sommata alle aumentate possibilità chirurgiche, ha stimolato l’interesse per l’operabilità,
cosa che, a sua volta, ha incoraggiato lo studio della classiﬁcazione
patologica in relazione alla malignità. Il moltiplicarsi dei casi di
bronchite cronica e di enﬁsema, per quanto in larga parte reale e
riconducibile agli stessi fattori eziologici valevoli per il tumore, può
essere in una certa misura solo apparente, in quanto correlato al
perfezionamento delle tecniche diagnostiche e al migliore impiego
degli esami di funzionalità respiratoria. Ma il riconoscimento di
determinati fattori eziologici e una più chiara comprensione dei
processi patologici sottostanti, sommati alla disponibilità e all’utilizzo
di risorse quali agenti per inalazione, dispositivi perfezionati per la
somministrazione di ossigeno e per la ventilazione meccanica e il
drenaggio posturale, hanno profondamente migliorato la gestione di
questi penosi disturbi. Allo stesso modo, anche l’incidenza, oggi relativamente elevata, delle malattie occupazionali potrebbe essere in
una certa misura ﬁttizia, per via della migliore conoscenza della patologia e delle maggiori possibilità diagnostiche. L’identiﬁcazione delle
fonti più comuni di embolia e la più accurata deﬁnizione delle ma-
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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nifestazioni di ostruzione vascolare polmonare hanno inoltre stimolato l’interesse per l’embolia e l’infarto polmonare.
Alla luce di tali esempi – cui se ne potrebbero aggiungere molti
altri – e testimonianze dei cambiamenti occorsi nel campo della
pneumologia, ho cercato di ricollocare i singoli argomenti nella giusta
prospettiva, attribuendo a ciascuno l’esatto peso rispetto al macrosoggetto, in accordo con le concezioni attuali. Nel perseguire tale
intento è stato però necessario fare i conti con la disponibilità di
spazio. Così come un buon oratore deve essere in grado di trasmettere i concetti fondamentali del suo messaggio nel tempo che
gli è accordato afﬁnché il pubblico non si perda in divagazioni superﬂue e il messaggio arrivi in maniera efﬁcace, l’artista deve saper
ritrarre il proprio soggetto nella maniera più incisiva possibile all’interno delle pagine concessegli. In assenza di tali vincoli il volume
sarebbe cresciuto a dismisura, perdendo così il proprio equilibrio,
o sarebbe diventato a tal punto affollato di minuzie da risultare
sconclusionato e tedioso. In entrambi i casi, l’utilità del libro ne
sarebbe uscita gravemente compromessa.
Come nella preparazione di tutti gli atlanti precedenti, il massimo
impegno è stato inevitabilmente profuso nella raccolta, nell’assimilazione e nell’elaborazione delle informazioni necessarie per assicurare una trattazione adeguata di ciascun soggetto, al punto che
questo lavoro di studio, approfondimento e analisi è arrivato ad assorbire una quantità di tempo pari, se non superiore, a quella dedicata all’effettiva realizzazione delle tavole. Perché non si può descrivere in maniera efﬁcace un argomento senza averlo anzitutto
compreso. Il mio obiettivo è stato illustrare o schematizzare l’essenza
di ciascun soggetto evitando tutto ciò che potesse risultare accessorio e irrilevante. In alcuni casi, però, ho incluso argomenti che al
momento non sembrano trovare particolari applicazioni pratiche ma
che, in futuro, potrebbero fornire importanti spunti in relazione alla
patogenesi, alla diagnosi o al trattamento. Devo precisare che tutto
ciò è stato estremamente facilitato, anzi reso possibile, dalla viva
collaborazione dei numerosi e prestigiosi consulenti che verranno
singolarmente menzionati nelle prossime pagine. Mi sia concesso,
in questo spazio, di esprimere la mia riconoscenza a ciascuno di
loro per il tempo e l’impegno profusi, per le indicazioni che mi hanno
fornito e per le conoscenze che mi hanno trasmesso. È inoltre mio
desiderio ringraziare tutti coloro che, pur non ﬁgurando ufﬁcialmente
come consulenti, mi hanno comunque offerto informazioni, consigli
e materiale di riferimento. Anche a loro sarà dedicato uno spazio.
Un ringraziamento speciale va al Dr. Matthew B. Divertie per la revisione accurata e puntuale del materiale, delle illustrazioni come
anche dei testi, e per i numerosi suggerimenti costruttivi.
La realizzazione di questo volume ha implicato un’incredibile
mole di lavoro logistico per l’assemblaggio e la compilazione del
materiale, la combinazione di illustrazioni e testo, il controllo dell’accuratezza grammaticale e dei riferimenti bibliograﬁci, la gestione
degli aspetti più squisitamente tipograﬁci e redazionali e una moltitudine di dettagli tecnici e pratici connessi alla pubblicazione.
Merita tutta la mia ammirazione la professionalità con cui questi
aspetti sono stati gestiti da Philip Flagler e dal suo staff in CIBA,
senza dimenticare il contributo di Gina Dingle, Barbara Bekiesz,
Kristine Bean e Pierre Lair. Da ultimo, mi è gradito ancora una volta
encomiare la CIBA Pharmaceutical Company e i suoi dirigenti per
la lungimiranza dimostrata nello sponsorizzare questo progetto e
per la libertà di azione che ci hanno concesso. Con tutti i miei sforzi
ho cercato di rendere loro onore.
Frank H. Netter, MD
xi
2/10/12 3:52:47 PM
COMITATO SCIENTIFICO
Gillian Ainslie, MBChB, MRCP, FRCP
Associate Professor and Acting Head
Respiratory Clinic, Groote Schuur Hospital
University of Cape Town Lung Institute
Cape Town, South Africa
Koichiro Asano, MD
Division of Pulmonary
Shinjuku-ku, Tokyo, Japan
Eric D. Bateman, MBChB, MD, FRCP, DCH
Professor of Respiratory Medicine
Respiratory Clinic, Groote Schuur Hospital
University of Cape Town Lung Institute
Cape Town, South Africa
John E. Heﬀner, MD
William M. Garnjobst Chair of Medical Education
Pulmonary and Critical Care Medicine
Providence Portland Medical Center
Oregon Health and Sciences University
Portland, Oregon
Surinder K. Jindal, MD, FCCP
Professor and Head, Department of Pulmonary Medicine
Postgraduate Institute of Medical Education and Research
Chandigarh, India
Santos Guzmán López, MD
Jefe del Departamento de Anatomía
Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Medicina
Monterrey, Nuevo León, Mexico
xii
C0065.indd xii
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:55:33 PM
COLLABORATORI
Steven H. Abman, MD
Professor
Department of Pediatrics, Section of Pulmonology
University of Colorado School of Medicine
and The Children’s Hospital, Aurora, Colorado
Tavole 1.33-1.43
David B. Badesch, MD
Professor of Medicine
Division of Pulmonary Sciences and Critical Care
Medicine and Cardiology
Clinical Director, Pulmonary Hypertension Center
University of Colorado Denver
Aurora, Colorado
Tavole 4.114-4.126
Peter J. Barnes, DM, DSc, FRCP,
FMedSci, FRS
Head of Respiratory Medicine
National Heart and Lung Institute
Imperial College
London, England, UK
Tavole 2.22-2.24, 5.1-5.10
Jason H.T. Bates, PhD, DSc
Professor of Medicine, Physiology, Biophysics
University of Vermont College of Medicine
Burlington, Vermont
Tavole 2.14-2.21
Kevin K. Brown, MD
Professor of Medicine
Vice Chairman, Department of Medicine
Director, Interstitial Lung Disease Program
National Jewish Medical and Research Center
Denver, Colorado
Tavole 4.157-4.162
Vito Brusasco, MD
Professor of Respiratory Medicine
University of Genoa
Genoa, Italy
Tavole 2.8-2.13
Nancy A. Collop, MD
Professor of Sleep Medicine and Neurology
Director, Emory Sleep Program
Emory University
Atlanta, Georgia
Tavole 4.165-4.166
Bryan Corrin, MD, FRCPath
Professor Emeritus of Pathology
London University
Honorary Senior Clinical Research Fellow
National Heart and Lung Institute
Imperial College
Honorary Consultant Pathologist
Royal Brompton Hospital
London, England, UK
Tavole 1.1-1.16
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0070.indd xiii
Gerald S. Davis, MD
Professor of Medicine
Pulmonary Disease and Critical Care Medicine
University of Vermont College of Medicine
Fletcher Allen Health Care
Burlington, Vermont
Tavole 4.103-4.113
Richard S. Irwin, MD
Professor of Medicine
University of Massachusetts Medical School
Chair, Critical Care
UMass Memorial Medical Center
Worcester, Massachusetts
Tavola 4.10
Malcolm M. DeCamp, MD
Fowler-McCormick Professor of Surgery
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Chief, Division of Thoracic Surgery
Northwestern Memorial Hospital
Chicago, Illinois
Tavole 3.26, 5.25-5.33
Michael Iseman, MD
Professor of Medicine
National Jewish Medical and Research Center
Denver, Colorado
Tavole 4.93-4.102
Raed A. Dweik, MD
Director, Pulmonary Vascular Program
Department of Pulmonary and Critical Care Medicine,
Cleveland Clinic
Cleveland, Ohio
Tavola 3.20
David Feller-Kopman, MD
Director, Interventional Pulmonology
Associate Professor of Medicine
The Johns Hopkins Hospital
Baltimore, Maryland
Tavole 3.21-3.25, 5.15-5.17, 5.20-5.23
Alex H. Giﬀord, MD
Fellow, Pulmonary and Critical Care Medicine
Dartmouth-Hitchcock Medical Center
Lebanon, New Hampshire
Tavole 2.25-2.31
Curtis Green, MD
Professor of Radiology and Cardiology
University of Vermont College of Medicine,
Staff Radiologist
Fletcher Allen Health Care
Burlington, Vermont
Tavole 3.4-3.19
Anne Greenough, MD (Cantab), MB BS,
DCH, FRCP, FRCPCH
Division of Asthma Allergy and Lung Biology,
MRC, and Asthma
UK Centre in Allergic Mechanisms of Asthma
King’s College London
Neonatal Centre
King’s College Hospital
Denmark Hill
London, England, UK
Tavole 4.1-4.9, 4.144-4.145
Charles G. Irvin, PhD
Vice Chairman for Research
Department of Medicine
Director, Vermont Lung Center
Professor, Departments of Medicine and Molecular Physiology
and Biophysics
University of Vermont College of Medicine
Burlington, Vermont
Tavole 2.1-2.7
James R. Jett, MD
Professor of Medicine
National Jewish Medical and Research Center
Denver, Colorado
Tavole 4.48-4.63
Marc A. Judson, MD
Professor of Medicine
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
Medical University of South Carolina
Charleston, South Carolina
Tavole 4.155-4.156
David A. Kaminsky, MD
Associate Professor
Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Vermont College of Medicine
Burlington, Vermont
Tavole 3.1-3.3, 5.18
Greg King, MB, ChB, PhD, FRACP
Head of Imaging Group
The Woolcock Institute of Medical Research
Department of Respiratory Medicine
Royal North Shore Hospital
St. Leonards, Australia
Tavole 4.163-4.164
Talmadge E. King, MD
Julius R. Krevans Distinguished Professorship
in Internal Medicine
Chair, Department of Medicine
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Tavole 4.147-4.154
Jeﬀrey Klein, MD
Director, Thoracic Radiology
Fletcher Allen Health Care
Professor
University of Vermont College of Medicine
Burlington, Vermont
Tavole 3.4-3.19
Kevin O. Leslie, MD
Professor of Pathology
Mayo Clinic Arizona
Scottsdale, Arizona
Tavole 1.17-1.31
xiii
2/10/12 3:59:42 PM
Collaboratori
Donald A. Mahler, MD
Professor of Medicine
Pulmonary and Critical Care Medicine
Dartmouth Medical School
Dartmouth-Hitchcock Medical Center
Lebanon, New Hampshire
Tavole 2.25-2.31
Barry Make, MD
Professor of Medicine
National Jewish Medical and Research Center
Denver, Colorado
Tavole 5.11-5.14
Theodore W. Marcy, MD, MPH
Professor of Medicine
Pulmonary Disease and Critical Care Medicine Unit
University of Vermont College of Medicine
Burlington, Vermont
Tavole 4.127-4.128, 5.24
James G. Martin, MD, DSc
Director, Meakins Christie Laboratories
Professor of Medicine
McGill University
Montreal, Quebec, Canada
Tavola 1.32
Deborah H. McCollister, RN
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
Tavole 4.114-4.126
Meredith C. McCormack, MD, MHS
Assistant Professor of Medicine
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
Tavole 4.28-4.42
Ernest Moore, MD
Professor and Vice Chairman
Department of Surgery
University of Colorado Denver
Bruce M. Rockwell Distinguished Chair in Trauma
Chief of Surgery
Denver Health
Denver, Colorado
Tavole 4.135-4.143
xiv
C0070.indd xiv
Michael S. Niederman, MD
Chairman, Department of Medicine
Winthrop-University Hospital
Mineola, New York;
Professor of Medicine
Vice-Chairman, Department of Medicine
SUNY at Stony Brook
Stony Brook, New York
Tavole 4.64-4.83
Paul M. O’Byrne, MB, FRCPI, FRCPC
E.J. Moran Campbell Professor and Chair
Department of Medicine
McMaster University
Hamilton, Ontario, Canada
Tavole 4.14-4.27
Steven Sahn, MD
Professor of Medicine
Division of Pulmonary, Critical Care, Allergy,
and Sleep Medicine
Medical University of South Carolina
Charleston, South Carolina
Tavole 4.129-4.134
Sanjay Sethi, MD
Professor, Department of Medicine
Chief, Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine
University at Buffalo, SUNY
Section Chief, Division of Pulmonary, Critical Care
and Sleep Medicine
Western New York VA HealthCare System
Buffalo, New York
Tavole 4.84-4.92
Polly E. Parsons, MD
E.L. Amidon Professor of Medicine
Chair, Department of Medicine
Director, Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Vermont College of Medicine
Medicine Health Care Service Leader
Fletcher Allen Health Care
Burlington, Vermont
Tavola 4.146
Damon A. Silverman, MD
Assistant Professor of Otolaryngology
University of Vermont College of Medicine
Director, The Vermont Voice Center
Fletcher Allen Health Care
Burlington, Vermont
Tavole 4.11-4.13, 5.19
Elena Pollina, MD
Department of Histopathology
King’s College Hospital
London, England, UK
Tavole 4.1-4.9
Robert A. Wise, MD
Professor of Medicine and Environmental Health Sciences
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
Johns Hopkins University
Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, Maryland
Tavole 4.28-4.42
Catheryne J. Queen
Mycobacterial and Respiratory Diseases Division
National Jewish Health Medical and Research Center
Denver, Colorado
Tavole 4.93-4.102
Margaret Rosenfeld, MD, MPH
Medical Director, Pulmonary Function Laboratory
Seattle Children’s
Associate Professor of Pediatrics
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
Tavole 4.43-4.47
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:59:42 PM
INDICE
SEZIONE 1
SEZIONE 2
ANATOMIA ED EMBRIOLOGIA
FISIOLOGIA
1.1
1.2
1.3
Fisiologia della respirazione
e degli scambi gassosi
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
1.19
1.20
1.21
1.22
1.23
1.24
1.25
1.26
1.27
1.28
1.29
1.30
1.31
1.32
Apparato respiratorio, 3
Gabbia toracica, 4
Caratteristiche delle coste e articolazioni
costo-vertebrali, 5
Parete anteriore del torace, 6
Parete anteriore del torace (Seguito), 7
Parete anteriore del torace: veduta interna, 8
Parete posteriore del torace, 9
Parete posteriore del torace:
veduta posteriore, veduta laterale, 10
Nervi e arterie intercostali, 11
Diaframma (veduta dall’alto), 12
Topograﬁa dei polmoni
(veduta anteriore), 13
Topograﬁa dei polmoni
(veduta posteriore), 14
Faccia mediale dei polmoni, 15
Segmenti bronco-polmonari, 16
Segmenti polmonari in rapporto
alle coste, 17
Rapporti della trachea e dei bronchi
principali, 18
Arterie bronchiali, 19
Mediastino: veduta laterale destra, 20
Mediastino: veduta laterale sinistra, 21
Innervazione dei polmoni e dell’albero
tracheo-bronchiale, 22
Struttura della trachea e dei bronchi
maggiori, 23
Vie aeree intrapolmonari, 24
Struttura dei bronchi e dei bronchioli
in microscopia ottica, 25
Ultrastruttura dell’epitelio tracheale,
bronchiale e bronchiolare, 26
Ghiandole sottomucose bronchiali, 27
Circolazione sanguigna intrapolmonare, 28
Ultrastruttura dell’unità alveolo-capillare:
ultrastruttura degli alveoli e dei capillari
polmonari, 29
Ultrastruttura dell’unità alveolo-capillare:
cellula alveolare di tipo II e strato
superﬁciale attivo, 30
Ultrastruttura dell’unità alveolo-capillare:
endotelio dei vasi polmonari, 31
Drenaggio linfatico dei polmoni
e della pleura, 32
Drenaggio linfatico dei polmoni
e della pleura: distribuzione dei vasi linfatici
nei polmoni e nelle pleure, 33
Immunologia polmonare: linfociti, mastociti,
eosinoﬁli e neutroﬁli, 34
Sviluppo dell’apparato
respiratorio
1.33
1.34
1.35
1.36
1.37
1.38
1.39
1.40
1.41
1.42
1.43
Sviluppo delle vie respiratorie
e della faringe, 35
Apparato respiratorio a 5-6 settimane, 36
Apparato respiratorio a 6-7 settimane, 37
Laringe, albero tracheo-bronchiale
e polmoni a 7-10 settimane, 38
Sezione sagittale a 6-7 settimane, 39
Sezione trasversale a 5-8 settimane, 40
Diaframma a 5-6 settimane, 41
Condotto aereo terminale, 42
Rapporti alveolo-capillari all’età
di 8 anni, 43
Eﬀetti del surfattante, 44
Fisiologia della circolazione polmonare
perinatale, 45
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0075.indd xv
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
2.15
2.16
2.17
2.18
2.19
2.20
2.21
2.22
Muscoli respiratori, 49
Spirometria: volumi polmonari
e misurazioni, 50
Determinazione della capacità funzionale
residua (CFR), 51
Forze durante la respirazione regolare, 52
Misurazione delle proprietà elastiche
del polmone, 53
Forze di superﬁcie nel polmone, 54
Proprietà elastiche dell’apparato
respiratorio: polmone e parete toracica, 55
Distribuzione della resistenza delle vie
aeree, 56
Regimi del ﬂusso d’aria, 57
Flusso espiratorio, 58
Manovra per la misurazione della capacità
vitale nell’espirazione forzata, 59
Lavoro di respirazione, 60
Gradiente di pressione pleurica e volume
di chiusura, 61
Distribuzione del ﬂusso sanguigno
polmonare, 62
Resistenza vascolare polmonare, 63
Vie di diﬀusione e passaggio di O2
e CO2, 64
Rapporto sangue-gas durante
la ventilazione normale
e l’ipoventilazione alveolare, 65
Rapporti ventilazione-perfusione, 66
Shunt, 67
Trasporto dell’ossigeno, 68
Ruolo dei polmoni e dei reni
nella regolazione dell’equilibrio
acido-base, 69
Risposta a lesioni ossidanti, 70
Metabolismo polmonare
2.23
2.24
Inattivazione delle sostanze vasoattive
circolanti, 71
Attivazione dei precursori circolanti
delle sostanze vasoattive, 72
Controllo e disturbi
della respirazione
2.25
2.26
2.27
2.28
2.29
2.30
2.31
Controllo chimico della respirazione
(meccanismo di feedback), 73
Controllo nervoso della respirazione, 74
Risposta respiratoria durante
l’esercizio, 75
Eﬀetti dell’altitudine elevata
sul meccanismo respiratorio, 76
Iperventilazione e ipoventilazione, 77
Respiro periodico (di Cheyne-Stokes), 78
Localizzazione dei disturbi patologici
del controllo della respirazione, 79
SEZIONE 3
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
3.1-3.3 Test di funzionalità polmonare, 82
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
Procedure endoscopiche
3.21
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
3.5
3.6
Veduta postero-anteriore (PA) e laterale
di un torace normale, 85
Veduta in decubito laterale, 86
Tecnica della tomograﬁa computerizzata
(TC) spirale, 87
Fibrobroncoscopia, 102
Vedute broncoscopiche, 103
Nomenclatura dei bronchi periferici, 104
Broncoscopia rigida, 105
Ecograﬁa endobronchiale, 106
Mediastinotomia e mediastinoscopia, 107
SEZIONE 4
MALATTIE E ANATOMIA PATOLOGICA
Malattie polmonari congenite
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
Deformità congenite della gabbia
toracica, 111
Anatomia patologica della cifoscoliosi, 112
Funzionalità polmonare nella cifoscoliosi, 113
Ernia diaframmatica congenita, 114
Fistole tracheo-esofagee e anomalie
tracheali, 115
Agenesia, aplasia e ipoplasia
polmonari, 116
Cisti polmonari congenite, 117
Sequestro polmonare, 118
Enﬁsema lobare congenito, 119
Tosse cronica, 120
Lesioni della laringe
4.11
4.12
4.13
Lesioni laringee frequenti, 121
Stenosi laringea e tracheale, 122
Disfunzione delle corde vocali, 123
Asma bronchiale
4.14
4.15
4.16
4.17
4.18
4.19
4.20
4.21
4.22
Esame radiologico dei polmoni
3.4
Albero bronchiale destro come mostrato
dai broncogrammi, 88
Albero bronchiale sinistro come mostrato
dai broncogrammi, 89
Angiograﬁa polmonare, 90
Immagini PET-TC, 91
Quadri di collasso lobare: polmone destro
(secondo Lubert e Krause),92
Quadri di collasso lobare: polmone sinistro
(secondo Lubert e Krause), 93
Malattia alveolare e malattia interstiziale, 94
Distribuzione dei noduli polmonari, 95
Malattia alveolare, 96
Quadri radiograﬁci di consolidamento
di singoli segmenti polmonari (vedute AP), 97
Nodulo polmonare solitario, 98
Malattie delle vie aeree e della pleura, 99
Anomalie della parete toracica
e del mediastino, 100
Analisi dell’espirato, 101
4.23
4.24
4.25
Asma allergico: aspetti clinici, 124
Asma non allergico: aspetti clinici, 125
Fattori precipitanti comuni nell’eziologia
dell’asma bronchiale, 126
Ostruzione variabile del ﬂusso d’aria
e iperreattività delle vie aeree, 127
Espettorato nell’asma bronchiale, 128
Test cutanei per allergie, 129
Diagnosi diﬀerenziale rappresentativa
dell’asma bronchiale, 130
Rapporti tra gas e pH del sangue, 131
Fisiopatologia delle vie aeree
nell’asma, 132
Meccanismi di ipersensibilità
di tipo I (immediata), 133
Patologia dell’asma grave, 134
Principi generali per il trattamento
dell’asma allergico, 135
xv
2/10/12 4:27:19 PM
Indice
4.26
4.27
Meccanismi d’azione dei farmaci
per l’asma, 136
Trattamento d’emergenza dell’asma, 137
Broncopneumopatia
cronica ostruttiva
4.28
4.29
4.30
4.31
4.32
4.33
4.34
4.35
4.36
4.37
4.38
4.39
4.40
4.41
4.42
Interrelazioni tra bronchite cronica
ed enﬁsema, 138
Enﬁsema, 139
Bronchite cronica, 140
Combinazione di bronchite cronica
ed enﬁsema, 141
Cor pulmonale causato dalla BPCO, 142
Broncopneumopatia cronica ostruttiva, 143
Distribuzione anatomica dell’enﬁsema, 144
Enﬁsema centrolobulare, 145
Enﬁsema panlobulare, 146
BPCO: inﬁammazione, 147
BPCO: squilibrio proteasi-antiproteasi, 148
Funzionalità polmonare nella malattia
ostruttiva, 149
Fisiopatologia dell’enﬁsema: perdita
di retrazione elastica e iperinﬂazione, 150
TC ad alta risoluzione dei polmoni
nella BPCO, 151
Riepilogo delle linee guida
per il trattamento della BPCO, 152
Bronchiectasie
4.43
4.44
Bronchiectasia bilaterale grave, 153
Bronchiectasia localizzata, 154
Fibrosi cistica
4.45
4.46
4.47
Fisiopatologia e manifestazioni cliniche
della ﬁbrosi cistica, 155
Reperti radiograﬁci e anatomici macroscopici
del polmone nella ﬁbrosi cistica, 156
Fibrosi cistica: aspetti clinici, 157
Cancro del polmone
4.48
4.49
4.50
4.51
4.52
4.53
4.54
4.55
Classiﬁcazione dei carcinomi
broncogeni, 158
Stadiazione del cancro del polmone, 159
Carcinoma squamocellulare del polmone, 160
Adenocarcinoma polmonare, 161
Carcinomi del polmone a grandi
cellule, 162
Carcinomi del polmone a piccole
cellule, 163
Sindrome della vena cava superiore, 164
Tumore e sindrome di Pancoast, 165
Manifestazioni paraneoplastiche
e tumori del polmone
4.56
4.57
4.58
4.59
4.60
4.61
4.62
4.63
Manifestazioni endocrine del cancro
del polmone, 166
Manifestazioni neuromuscolari
e a carico del tessuto connettivo, 167
Altre neoplasie polmonari, 168
Tumori benigni del polmone, 169
Mesotelioma pleurico maligno, 170
Tumori mediastinici: mediastino
anteriore, 171
Mediastino posteriore
e paravertebrale, 172
Metastasi polmonari, 173
Polmonite
4.64
4.65
4.66
Panoramica sulla polmonite, 174
Polmonite pneumococcica, 175
Polmonite pneumococcica (Seguito), 176
Polmonite da patogeni atipici
4.67
4.68
xvi
C0075.indd xvi
Polmonite da Mycoplasma, 177
Polmonite da Chlamydia psittaci, 178
4.69
4.70
4.71
4.72
Polmonite
Polmonite
Polmonite
Polmonite
da
da
da
da
Legionella, 179
Staphylococcus aureus, 180
Haemophilus inﬂuenzae, 181
batteri gram-negativi, 182
Polmonite virale
acquisita in comunità
4.73
4.74
4.75
4.76
4.77
4.78
4.79
4.80
4.81
4.82
4.83
4.84
4.85
4.86
4.87
4.88
4.89
4.90
4.91
4.92
Virus dell’inﬂuenza e relativa
epidemiologia, 183
Polmonite da inﬂuenza, 184
Polmonite da varicella, 185
Polmonite da citomegalovirus, 186
SARS (grave sindrome respiratoria
acuta), 187
Ascesso polmonare, 188
Ascesso polmonare (Seguito), 189
Panoramica sulla polmonite associata
a cure mediche, acquisita in ospedale
e associata a ventilazione meccanica, 190
Esami in caso di sospetta polmonite
acquisita in ospedale, 191
Polmonite nell’ospite compromesso, 192
Polmonite nell’ospite compromesso
(Seguito), 193
Actinomicosi, 194
Nocardiosi, 195
Istoplasmosi, 196
Istoplasmosi (Seguito), 197
Coccidioidomicosi, 198
Blastomicosi, 199
Paracoccidioidomicosi, 200
Criptococcosi, 201
Aspergillosi, 202
Tubercolosi
4.93
4.94
4.95
Disseminazione della tubercolosi, 203
Evoluzione del tubercolo, 204
Complesso tubercolare iniziale
(primario), 205
4.96 Patologia progressiva, 206
4.97 Malattia cavitaria estesa, 207
4.98 Tubercolosi miliare, 208
4.99 Test alla tubercolina, 209
4.100 Esame dell’espettorato, 210
4.101 Coltura dell’espettorato, 211
4.102 Pneumopatia da micobatteri
non tubercolari, 212
Malattie da inalazione
di polveri e gas
4.103 Panoramica sulle malattie
da inalazione, 213
4.104 Silicosi, 214
4.105 Silicosi (Seguito), 215
4.106 Pneumoconiosi del minatore
di carbone, 216
4.107 Asbestosi e malattie asbesto-correlate, 217
4.108 Asbestosi e malattie asbesto-correlate
(Seguito), 218
4.109 Berillio, 219
4.110 Pneumoconiosi causata da minerali vari
e polveri miste, 220
4.111 Pneumoconiosi causata da minerali vari
e polveri miste (Seguito), 221
4.112 Polmonite da ipersensibilità, 222
4.113 Polmonite da ipersensibilità (Seguito), 223
Embolia polmonare
e tromboembolia venosa
4.114 Embolia polmonare: fattori
predisponenti, 224
4.115 Fonti di emboli polmonari, 225
4.116 Manifestazioni cliniche della trombosi
venosa della gamba, 226
4.117 Diagnosi della tromboembolia venosa acuta
con ecograﬁa e TC, 227
4.118 Embolia polmonare di grado lieve
senza infarto, 228
4.119 Infarto polmonare, 229
4.120 Embolizzazione massiva, 230
4.121 Difese meccaniche contro l’embolia
polmonare ed eﬀetti cronici
della patologia, 231
4.122 Situazioni speciﬁche ed emboli polmonari
da fonti extravascolari, 232
Ipertensione polmonare
4.123 Sistema di classiﬁcazione dell’OMS
per l’ipertensione polmonare, 233
4.124 Diagnosi dell’ipertensione polmonare, 234
4.125 Trattamento dell’ipertensione
polmonare, 235
4.126 Terapie chirurgiche dell’ipertensione
polmonare, 236
Edema polmonare
4.127 Edema polmonare: via del normale
riassorbimento del liquido polmonare, 237
4.128 Edema polmonare: alcune eziologie
e meccanismi ipotetici, 238
Versamento pleurico
4.129 Fisiopatologia dell’accumulo di liquido
pleurico, 239
4.130 Versamento pleurico secondario
a cardiopatia, 240
4.131 Polmone non espandibile, 241
4.132 Versamento parapneumonico, 242
4.133 Versamento pleurico nella neoplasia
maligna, 243
4.134 Chilotorace, 244
Lesioni toraciche
4.135 Fratture costali e sternali, 245
4.136 Torace ﬂaccido e contusione polmonare, 246
Pneumotorace
4.137
4.138
4.139
4.140
4.141
4.142
4.143
Pneumotorace ipertensivo, 247
Pneumotorace aperto, 248
Emotorace, 249
Lacerazione polmonare, 250
Rottura tracheo-bronchiale, 251
Asﬁssia traumatica, 252
Lesioni diaframmatiche, 253
Sindrome da distress respiratorio
4.144 Sindrome da distress respiratorio
(del neonato), 254
4.145 Sindrome da distress respiratorio
(del neonato) (Seguito), 255
4.146 Danno polmonare acuto, 256
Patologie interstiziali
4.147 Polmoniti interstiziali idiopatiche, 257
4.148 Polmoniti interstiziali idiopatiche
(Seguito), 258
4.149 Polmoniti interstiziali idiopatiche
(Seguito), 259
4.150 Polmonite organizzativa criptogenetica, 260
4.151 Proteinosi alveolare polmonare, 261
4.152 Emosiderosi polmonare idiopatica, 262
4.153 Linfagioleiomiomatosi, 263
4.154 Istiocitosi polmonare a cellule
di Langerhans, 264
4.155 Sarcoidosi, 265
4.156 Sarcoidosi (Seguito), 266
4.157 Artrite reumatoide, 267
4.158 Sclerosi sistemica (sclerodermia), 268
4.159 Lupus eritematoso sistemico, 269
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/24/12 1:53:15 PM
Indice
4.160
4.161
4.162
4.163
Dermatomiosite e polimiosite, 270
Vasculite polmonare, 271
Polmonite eosinoﬁla, 272
Manifestazioni polmonari
di altre patologie, 273
4.164 Manifestazioni polmonari
di altre patologie (Seguito), 274
4.165 Medicina del sonno, 275
4.166 Disturbi respiratori durante il sonno, 276
5.9
5.10
5.11
Ossigenoterapia
5.12
5.13
5.14
SEZIONE 5
TERAPIE E PROCEDURE
TERAPEUTICHE
Farmacologia
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
Broncodilatatori, 278
Metilxantine, 279
Metilxantine: eﬀetti collaterali, 280
Anticolinergici, 281
Corticosteroidi nella terapia per l’asma, 282
Corticosteroidi: uso clinico, 283
Eﬀetti collaterali dei corticosteroidi, 284
Leucotrieni, 285
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0075.indd xvii
Antileucotrieni, 286
Soppressori della tosse
(agenti antitussivi), 287
Riabilitazione polmonare, 288
Ossigenoterapia nell’insuﬃcienza
respiratoria acuta, 289
Metodi di somministrazione
dell’ossigeno, 290
Ossigenoterapia nell’insuﬃcienza
respiratoria cronica (uso ambulatoriale
e domestico), 291
Gestione delle vie aeree
5.15
5.16
5.17
5.18
5.19
5.20
5.21
Introduzione dei tubi di drenaggio
nel torace, 292
Metodi di drenaggio del torace, 293
Drenaggio posturale ed esercizi
di respirazione, 294
Ostruzione delle vie aeree superiori
e manovra di Heimlich, 295
Assicurare una via aerea in emergenza, 296
Intubazione endotracheale, 297
Tracheostomia, 298
5.22
5.23
5.24
5.25
Morbilità nell’intubazione endotracheale
e nella tracheostomia, 299
Aspirazione endotracheale, 300
Ventilazione meccanica, 301
Ventilazione meccanica non invasiva (NIV):
indicazioni, 302
Chirurgia toraco-polmonare
5.25
5.26
5.27
5.28
5.29
5.30
5.31
5.32
5.33
Resezione e anastomosi della trachea, 302
Rimozione dei tumori mediastinici, 303
Resezione sottolobare e biopsia chirurgica
del polmone, 304
Lobectomia, 305
Pneumonectomia, 306
Pneumonectomia (Seguito), 307
Chirurgia toracoscopica
video-assistita, 308
Chirurgia di riduzione del volume
polmonare, 309
Trapianto polmonare, 310
BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA, 311
INDICE ANALITICO, 315
xvii
2/10/12 4:27:19 PM
Tavola 4.64
Apparato respiratorio
Classificazione delle polmoniti
Polmonite lobare
PANORAMICA
SULLA POLMONITE
Le infezioni polmonari possono interessare le vie aeree, il parenchima polmonare o lo spazio pleurico. Esse rappresentano la
principale causa di morte dovuta a malattie infettive nel mondo. Nei
Paesi industrializzati sono la sesta causa di morte in assoluto. La
polmonite è un’infezione delle unità di scambio polmonari dei gas,
causata perlopiù da batteri, ma in alcuni casi anche da virus, funghi,
parassiti o altri agenti infettivi. Nei soggetti immunocompetenti, la
polmonite è caratterizzata da una rapida inﬁltrazione di liquido e
cellule inﬁammatorie nello spazio alveolare. Quando l’infezione alveolare coinvolge un intero lobo anatomico del polmone viene deﬁnita polmonite lobare e alcuni episodi possono portare allo sviluppo
di una malattia multilobare con manifestazioni cliniche più gravi.
Quando il processo alveolare presenta una distribuzione irregolare
e adiacente ai bronchi, senza riempimento dell’intero lobo, si parla
invece di broncopolmonite.
Le polmoniti sono suddivise in forme tipiche e atipiche, sulla base
della presentazione clinica. La sindrome tipica è caratterizzata dalla
comparsa improvvisa di febbre alta, brividi, dolore toracico pleuritico
e tosse produttiva e può veriﬁcarsi soltanto in pazienti con sistema
immunitario intatto e se l’infezione è causata da un batterio patogeno come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inﬂuenzae,
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilli aerobi gramnegativi o anaerobi. Quando questi organismi infettano soggetti con
una risposta immunitaria compromessa, come nel caso di pazienti
anziani e debilitati, è possibile che i sintomi classici della polmonite
non si manifestino. La polmonite atipica, caratterizzata dai precedenti sintomi a carico dell’apparato respiratorio superiore, febbre
senza brividi, tosse non produttiva, cefalea, mialgie e leucocitosi
moderata, è spesso il risultato di un’infezione virale, da Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella e altri agenti
infettivi rari (come nella psittacosi e nella febbre Q). Nella pratica
clinica è spesso molto difﬁcile stabilire la causa microbica della
polmonite sulla base delle caratteristiche cliniche.
Quando un’infezione del parenchima polmonare porta a grave
compromissione del tessuto polmonare, possono seguire necrosi
tissutale e formazione di cavità: questo tipo di infezione è deﬁnita
ascesso polmonare e si veriﬁca in genere quando il soggetto aspira
nel polmone patogeni con virulenza elevata in assenza di meccanismi di clearance efﬁcaci; tra gli agenti eziologici ﬁgurano S. aureus,
K. pneumoniae, Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa.
L’empiema è, invece, un’infezione dello spazio pleurico caratterizzata
da materiale gravemente purulento, provocata in genere dall’estensione extrapolmonare di un’infezione parenchimale; è causata da
anaerobi, bacilli gram-negativi, S. aureus e in rari casi anche da
tubercolosi (TB).
Un altro sistema di classiﬁcazione applicato alle polmoniti si basa
sul luogo di origine dell’infezione. L’infezione che colpisce pazienti
che vivono inseriti nella società viene deﬁnita polmonite acquisita
in comunità (CAP), mentre si parla di polmonite nosocomiale o
polmonite acquisita in ospedale (HAP) quando insorge mentre il
paziente è già in ospedale. Quando la HAP si presenta in pazienti
che sono stati sottoposti a ventilazione meccanica per almeno
48 ore, viene deﬁnita polmonite associata a ventilazione meccanica
(VAP). I conﬁni tra CAP e HAP sono diventati progressivamente più
imprecisi per via della complessità dei pazienti che vivono fuori dagli
ospedali. Quando la polmonite si sviluppa in pazienti alloggiati in
case di cura, che eseguono emodialisi cronica o che sono stati ricoverati in ospedale negli ultimi tre mesi, si parla di polmonite associata a cure mediche (HCAP) e, visti i contatti con l’ambiente
sanitario, quando arrivano in ospedale questi pazienti potrebbero
174
C0020.indd 174
Broncopolmonite
Empiema
Ascesso
Polmonite acquisita in comunità (CAP)
Polmonite acquisita in ospedale (HAP)
Polmonite associata a cure mediche (HCAP)
Polmonite associata a ventilazione meccanica (VAP)
Emodialisi cronica
Ospedalizzazione
negli ultimi tre mesi
Case di cura
essere già contaminati da organismi multifarmaco-resistenti. Pertanto, il rapporto tra batteriologia e luogo di origine dell’infezione è
il risultato di numerosi fattori, tra cui le comorbilità presenti nel
paziente, lo stato delle difese dell’ospite e l’esposizione ambientale
ad agenti patogeni speciﬁci.
I pazienti che sviluppano polmonite mentre sono sottoposti a
terapie immunosoppressive o che hanno un sistema immunitario
alterato sono deﬁniti ospiti compromessi e le probabilità di infezione
variano a seconda del tipo di immunodeﬁcienza. Negli ultimi anni,
le infezioni polmonari da tubercolosi, funghi e parassiti sono tornate
a essere infezioni di una certa importanza e frequenza, soprattutto
a causa dell’applicazione di terapie immunosoppressive per diverse
patologie, in conseguenza della comparsa dell’AIDS e per via del
numero crescente di anziani ospiti di strutture di assistenza.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:19:55 PM
Tavola 4.65
Malattie e anatomia patologica
A. Polmonite lobare;
lobo superiore destro.
Epatizzazione mista
rossa e grigia (stadio
di transizione).
Essudato fibrinoso
pleurico
POLMONITE
PNEUMOCOCCICA
EZIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae è il patogeno più comunemente associato alla polmonite acquisita in comunità (CAP) in tutte le popolazioni di pazienti, compresi i casi in cui la causa non è identiﬁcata
per mezzo di esami diagnostici di routine. L’organismo è un diplococco gram-positivo di forma lanceolata con 84 diversi sierotipi,
ciascuno dotato di una diversa capsula antigenica polisaccaridica.
L’85% delle infezioni è provocato da un gruppo di 23 sierotipi, attualmente inclusi in un vaccino. L’infezione è più comune in inverno
e all’inizio della primavera, aspetto che può essere correlato al fatto
che il 70% dei pazienti presenta un patologia virale pregressa. I
pazienti a rischio sono: anziani, soggetti con asplenia, mieloma
multiplo, insufﬁcienza cardiaca congestizia o alcolisti, soggetti che
hanno avuto l’influenza e individui con pneumopatia cronica. I
soggetti colpiti da un’infezione da HIV sviluppano polmonite pneumococcica con batteriemia con maggiore frequenza rispetto ai
soggetti sani della stessa età.
PATOGENESI E ANATOMIA PATOLOGICA
L’organismo si diffonde da una persona all’altra e l’invasione del
parenchima polmonare è preceduta solitamente dalla colonizzazione
asintomatica dell’orofaringe. La polmonite si sviluppa quando, in un
polmone incapace di contenere l’inoculo aspirato – spesso per via
di un’immunodeﬁcienza dell’ospite o dell’acquisizione di un ceppo
particolarmente virulento, come i sierotipi I e III – vengono aspirati
organismi colonizzanti. Nello pneumococco esistono fattori di virulenza che agevolano l’invasione del polmone, tra cui le proteine A
e C presenti sulla superﬁcie del batterio, che favoriscono il legame
con l’epitelio delle vie aeree e interferiscono con le difese antibatteriche dell’ospite, e la pneumolisina, che può favorire l’invasione dei
tessuti e ostacolare il battito ciliare.
La risposta iniziale all’infezione polmonare da pneumococco è
una formazione edematica estesa, che riempie il polmone e diffonde
l’infezione. In questa fase, la sezione del polmone mostra un colore
decisamente violaceo e la presenza di liquido schiumoso. Nelle
ore successive, la ﬁbrina e i neutroﬁli entrano nello spazio alveolare
e nell’arco delle 24-48 ore che seguono i batteri si spostano progressivamente a livello endocellulare, dove vengono fagocitati. Il
polmone diventa più solido, assumendo una consistenza simile a
quella del fegato, ma con congestione capillare, e si sviluppano
focolai emorragici che portano a una colorazione rossastra e alla
fase di “epatizzazione rossa”. Nei due o più giorni successivi, l’area
si schiarisce e si passa alla fase dell’”epatizzazione grigia”. In genere, il polmone recupera l’aspetto normale in 5-10 giorni, ma in
alcuni casi i ﬁbroblasti entrano nel lobo, provocando organizzazione
e ﬁbrosi. Nella maggior parte dei pazienti, l’inﬁammazione si estende
inizialmente alla pleura determinando un versamento parapneumonico, ma alcuni pazienti possono sviluppare infezioni dello spazio
pleurico o empiemi.
ASPETTI CLINICI
I soggetti precedentemente sani che sviluppano polmonite pneumococcica manifestano i sintomi della “polmonite tipica”, con
comparsa improvvisa di febbre alta, brividi, dolore toracico pleuritico,
leucocitosi con spostamento a sinistra ed espettorato purulento (o
anche sanguinolento e rugginoso). I pazienti anziani con immunodeﬁcienza, spesso causata dalla presenza di comorbilità, possono
non presentare questi sintomi classici e manifestare unicamente
malessere, dispnea, confusione e difﬁcoltà di recupero.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0020.indd 175
B. Polmonite del lobo superiore destro
e di un segmento del lobo inferiore destro
C. Espettorato purulento
con pneumococchi
(colorazione di Gram)
Il pattern radiograﬁco classico è quello di un consolidamento
lobare, ma può manifestarsi anche broncopolmonite. La batteriemia
si manifesta nel 20% dei pazienti ospedalizzati che presentano
questa infezione, ma probabilmente non inﬂuisce sulla mortalità,
anche se può essere associata a una risoluzione clinica ritardata.
Le complicanze extrapolmonari, che possono impedire la risposta
alla terapia, comprendono meningite, empiema (per distinguerlo dal
versamento parapneumonico, complicato e non, è sufficiente
eseguire un prelievo del liquido pleurico), artrite, endocardite e
ascesso cerebrale. Quando il soggetto non sviluppa nessuna di
queste complicanze, il miglioramento clinico si manifesta generalmente entro le 24-48 ore dall’avvio di una terapia antibiotica
adeguata.
La diagnosi di polmonite pneumococcica può essere confermata
dal risultato positivo della coltura ematica, ma è possibile eseguire
anche altri test diagnostici, tra cui la colorazione di Gram dell’espettorato, la coltura dell’espettorato e la ricerca dell’antigene urinario.
Il valore della colorazione di Gram dell’espettorato eseguita a ﬁni
diagnostici e per ottenere indicazioni sulla terapia è controverso
perché l’esame non è sempre sensibile o speciﬁco; inoltre, alcuni
pazienti non sono in grado di produrre campioni adeguati per la
valutazione e la colorazione di Gram è meno efﬁcace se il paziente
è stato sottoposto a terapia antibiotica prima del prelievo. La coltura
dell’espettorato deve essere interpretata insieme ai risultati della
colorazione di Gram. È inoltre disponibile in commercio il test per
la ricerca dell’antigene urinario per lo pneumococco.
175
2/10/12 3:19:57 PM
Tavola 4.66
Apparato respiratorio
D. Alterazioni patologiche
nelle zone di lesione pneumonica
Tessuto polmonare normale
Zona di edema periferico
Zona di risoluzione
Alveoli pieni di liquido edematoso
contenente pneumococchi
I macrofagi alveolari
sostituiscono
i leucociti
Zona di consolidamento iniziale
Essudato con cellule
polimorfonucleate ed eritrociti
Artrite settica
Zona di consolidamento avanzato
Effusione intensa di cellule polimorfonucleate;
pneumococchi fagocitati e distrutti
E. Complicanze della polmonite pneumococcica
Coagulopatia
Pericardite purulenta
intravascolare
(in pazienti
con asplenia)
Versamento pleurico
sterile parapneumonico
POLMONITE
PNEUMOCOCCICA
(Seguito)
TERAPIA
Le raccomandazioni attuali prevedono un trattamento di almeno
5-7 giorni, purché il paziente sia afebbrile per 48-72 ore e gli
altri segni clinici della polmonite si siano risolti. La batteriemia
pneumococcica può ritardare la risposta clinica ma di per sé non
richiede una terapia prolungata. Negli ultimi anni, alcuni ricercatori hanno misurato i livelli sierici di procalcitonina, reagente di
fase acuta sintetizzato dal fegato in risposta a un’infezione batterica, e hanno utilizzato tali parametri per stabilire la durata della
terapia. La penicillina rappresenta il farmaco di elezione, ma dalla
metà degli anni Novanta la resistenza a questo antibiotico è
andata aumentando progressivamente (negli Stati Uniti e in Europa sono stati osservati livelli di resistenza in oltre il 40% di
questi organismi). Molti di questi organismi sono resistenti anche
ad altri antibiotici comuni (macrolidi, trimetoprim-sulfametoxazolo,
alcune cefalosporine e anche chinoloni). In Italia la resistenza
dello Streptococcus Pneumoniae alla penicillina è piuttosto bassa
(10-15%) rispetto ad altri Paesi quali Francia, Spagna e Stati
176
C0020.indd 176
Uniti. È invece abbastanza elevata (30%) la resistenza ai macrolidi, alle tetracicline e al co-trimossazolo. Non si conosce
ancora l’effetto clinico della resistenza su outcome quali ad
esempio la mortalità, ma non si esclude che possa aumentare il
rischio di morte.
PREVENZIONE
Il vaccino pneumococcico a base di polisaccaridi capsulari può
impedire l’insorgenza della polmonite pneumococcica ed è consigliato per i soggetti a rischio, comprese le persone di età superiore
a 65 anni, gli ospiti di istituti o case di cura, pazienti con disfunzioni
della milza (splenectomia, malattia a cellule falciformi), con patologie
croniche (ad es. cardiopatia, pneumopatia, diabete) e soggetti immunosoppressi (terapia con corticosteroidi, chemioterapia). Gli adulti
ricevono il vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente (PPV),
mentre ai bambini è somministrato il vaccino coniugato 7-valente
(PCV), dotato di una maggiore immunogenicità.
I beneﬁci derivanti dal vaccino PPV sono stati confermati in
pazienti immunocompetenti di età superiore a 65 anni, con un’efﬁcacia stimata del 75%, ma ricompresa tra il 65 e l’84% nei
pazienti con patologie croniche, incluso diabete mellito, coronaropatia, insufﬁcienza cardiaca congestizia, pneumopatia cronica
Endocardite
Empiema
e asplenia anatomica. Non è stata altrettanto chiaramente deﬁnita,
invece, la sua efﬁcacia in popolazioni immunodeﬁcienti, come
soggetti con malattia a cellule falciformi, insufficienza renale
cronica, deﬁcienza di immunoglobulina, malattia di Hodgkin, linfoma, leucemia e mieloma multiplo. Per i pazienti di età superiore
a 65 anni a cui è stato somministrato il vaccino più di 5 anni prima
e che all’età della prima vaccinazione non avevano ancora compiuto 65 anni è consigliata una singola rivaccinazione. Se la
vaccinazione iniziale è stata eseguita dopo i 65 anni, il richiamo
è indicato soltanto (dopo 5 anni) se il paziente presenta asplenia
anatomica o funzionale oppure una delle condizioni di immunocompromissione elencate sopra. Il vaccino PCV è raccomandato
nei bambini sani, mentre non ne è stata ancora dimostrata l’efﬁcacia sugli adulti; tuttavia, ha mostrato di apportare beneﬁci in
adulti che vivono con bambini vaccinati, mostrando un effetto di
“herd immunity”, ossia una protezione di gruppo. Di recente, alcuni
bambini che hanno ricevuto il vaccino PCV 7-valente hanno sviluppato l’infezione da ceppi non inclusi nel vaccino, con conseguente aumento della frequenza di polmoniti necrotizzanti gravi,
in particolare del sierotipo 3. Di recente è stato introdotto un nuovo
vaccino 13-valente, che è l’evoluzione del PCV 7-valente, in grado
di aumentare la copertura dei sierotipi circolanti ﬁno al 45% in
più rispetto alla copertura attuale del PCV-7.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:02 PM
Tavola 4.67
Malattie e anatomia patologica
POLMONITE DA MYCOPLASMA
Decorso clinico
Giorni di malattia
4
POLMONITE
Temperatura
(°C)
DA PATOGENI ATIPICI
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
M. pneumoniae ha un aspetto molto simile a quello di un batterio,
è privo di pareti cellulari ed è circondato da una membrana a tre
strati (Tavola 4.67).
La maggior parte delle infezioni respiratorie causate da
M. pneumoniae è di entità minore e si manifesta in forma di bronchite o malattia delle vie respiratorie superiori. Sebbene la polmonite
si veriﬁchi soltanto nel 3-10% dei casi di infezione da Mycoplasma,
questo organismo resta una causa comune di polmonite, con un
leggero aumento dei casi in autunno e in inverno. Colpisce tutti i
gruppi di età e, pur essendo più comune nei soggetti sotto i 20 anni,
si osserva anche in adulti più anziani.
L’infezione respiratoria consegue all’inalazione dell’organismo,
che si lega all’epitelio delle vie aeree tramite recettori contenenti
acido neuraminico. Successivamente, si innesca una risposta inﬁammatoria con neutroﬁli, linfociti e macrofagi, accompagnata da
formazione di anticorpi IgM e poi IgG. Alcune delle polmoniti osservate possono essere mediate da una risposta dell’ospite verso
l’organismo piuttosto che da una lesione tissutale diretta a opera
del patogeno. Fino al 40% dei soggetti infetti presenta immunocomplessi circolanti.
Quando si manifesta polmonite, questa è solitamente caratterizzata da tosse secca, febbre, brividi, cefalea e malessere dopo un
periodo di incubazione di 2-3 settimane. Le radiograﬁe toraciche
mostrano inﬁltrati interstiziali, solitamente unilaterali e a carico del
lobo inferiore, ma che possono essere anche bilaterali e multilobari,
sebbene in genere il paziente non appaia tanto malato quanto indicato dal quadro radiograﬁco. In rare occasioni, i pazienti sviluppano
malattia grave con insufﬁcienza respiratoria o polmonite necrotizATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0020.indd 177
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38,5
38,0
37,5
37,0
Cefalea
PATOGENI ATIPICI
In passato, il termine atipico era utilizzato per descrivere le caratteristiche cliniche non classiche dell’infezione provocata da determinati
organismi, ma oggi è passato a deﬁnire un gruppo di organismi
comprendente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella spp. La terapia con -lattamici (penicilline e
cefalosporine) non si dimostra particolarmente efﬁcace nell’eliminazione di tali patogeni, che devono essere trattati, invece, con un
macrolide, una tetraciclina o un chinolone. La loro frequenza nella
patogenesi della polmonite acquisita in comunità (CAP) varia a
seconda dello studio, ma questi organismi possono essere presenti
nel 60% degli episodi di CAP perché agiscono da co-patogeni, insieme ai batteri, nel 40% dei pazienti. In presenza di infezione mista,
in particolare da C. pneumoniae e pneumococco, il decorso può
essere più complesso rispetto ai casi con infezione da patogeno
singolo. Nei pazienti con forme più gravi di CAP, i patogeni atipici
possono essere presenti in quasi il 25% dei casi, ma l’organismo
responsabile può variare nel tempo. I patogeni atipici sono considerati più diffusi tra i giovani e i soggetti sani; tuttavia, alcuni dati
di popolazione hanno dimostrato che sono presenti in pazienti di
tutte le età, compresi anziani e soggetti ricoverati in case di cura.
Gli studi che evidenziano una frequenza elevata di patogeni atipici
si sono avvalsi del metodo diagnostico dei test sierologici, che potrebbero essere meno accurati e speciﬁci rispetto alla coltura e
all’identiﬁcazione degli antigeni. L’importanza dei patogeni atipici è
stata suggerita anche da alcuni studi su pazienti ospedalizzati,
compresi pazienti con polmonite pneumococcica di origine batterica,
che mostrano un miglioramento del tasso di mortalità con terapie
comprendenti un macrolide o un chinolone, agenti che possono
essere attivi contro questi organismi.
5
Malessere
Tosse
Rantoli
Radiografia del torace
in proiezione postero-anteriore:
infiltrati perilari non uniformi,
principalmente nel polmone
sinistro
Radiografie
del torace
Linfociti
(in migliaia)
7,5
Titolo
di agglutinine
a frigore
5.8
1:4
M. pneumoniae
in coltura
faringea
1:32
+
Titolo
di immunofluorescenza indiretta
6,1
8,2
5,5
1:256
+
+
−
1:320
1:10
Complicanze
Colonie di Mycoplasma spp.
su agar con colorazione
che mostrano il caratteristico
aspetto a “uovo fritto” dato
dall’ancoraggio nello spessore
dell’agar in corrispondenza
della zona centrale di ciascuna
colonia
Test positivo
Controllo
Miringite bollosa
Miocardite
Test delle agglutinine a frigore
zante, ma la maggior parte dei casi si risolve in 7-10 giorni senza
la comparsa di complicanze. Molti pazienti presentano anche manifestazioni extrapolmonari, tra cui sintomi a carico delle vie respiratorie superiori (nel 50% dei soggetti colpiti), compresi mal di
gola e mal d’orecchi (con miringite emorragica o bollosa). In almeno
il 20% dei pazienti si osserva versamento pleurico, anche se contenuto. Altre manifestazioni comprendono malattie neurologiche
Mielite
trasversa
o altra
manifestazione
neurologica
Anemia emolitica
da agglutinine a frigore
come meningoencefalite, meningite, mielite trasversa e paralisi dei
nervi cranici. Il reperto extrapolmonare più comune è un autoanticorpo IgM, diretto contro l’antigene I degli eritrociti e responsabile
dell’agglutinazione a frigore dei globuli rossi. Sebbene il 75% dei
pazienti possa presentare questo anticorpo e ottenere risultati positivi al test di Coombs, è raro osservare anemia emolitica autoimmune clinicamente signiﬁcativa. Altre complicanze sistemiche sono:
177
2/10/12 3:20:08 PM
Tavola 4.68
Apparato respiratorio
POLMONITE DA CHLAMYDIA PSITTACI
Complicanze
POLMONITE
DA PATOGENI ATIPICI
Caratteristiche tipiche
Encefalite
Febbre
(Seguito)
miocardite, pericardite, epatite, gastroenterite, eritema multiforme,
artralgia, pancreatite, linfadenopatia generalizzata e glomerulonefrite. Le manifestazioni extrapolmonari possono presentarsi ﬁno a
3 settimane dopo i sintomi respiratori.
Si sospetta la diagnosi quando si rileva un quadro clinico e radiograﬁco compatibile in un ospite con polmonite e, eventualmente,
reperti extrapolmonari. La conferma può essere ottenuta isolando
l’organismo in una coltura di secrezioni delle vie respiratorie. La
diagnosi sierologica si basa sul riscontro di un aumento ﬁno a quattro
volte superiore al numero normale di anticorpi specifici contro
M. pneumoniae tramite test di ﬁssazione del complemento, anche
se un singolo titolo di 1:64 è indicativo di infezione. La diagnosi è
suggerita anche da un titolo di agglutinine a frigore di 1:64. L’infezione è stata individuata anche con il test per la ricerca di anticorpi
IgM, metodo che ha permesso ad alcuni ricercatori di stabilire che
M. pneumoniae può presentarsi insieme ad agenti batterici in pazienti
con CAP. Una volta eseguita la diagnosi, si procede per 10-14 giorni
con una terapia a base di macrolide, chinolone o tetraciclina, che
possono ridurre la durata e la gravità della malattia. La risoluzione
radiograﬁca è generalmente rapida, come per le infezioni da Chlamydia spp., e più rapida di quanto osservato nei casi di Legionella
spp. o di polmonite pneumococcica.
Tosse secca
Rash
Epatite
Splenomegalia
Insufficienza renale
Anemia emolitica
INFEZIONI DA CHLAMYDIA
Come già menzionato, in pazienti di qualsiasi età affetti da CAP è
possibile osservare abbastanza frequentemente la presenza di
Chlamydia pneumoniae come patogeno primario o co-infettivo (Tavola
4.68). La specie Chlamydia può causare anche una forma meno
comune di polmonite, detta psittacosi, secondaria a infezione da
Chlamydia psittaci, un agente trasmesso attraverso l’inalazione di
escrementi infetti di specie aviarie; l’uccello infettivo non deve essere
necessariamente malato per poter trasmettere la malattia.
I pazienti con psittacosi manifestano spesso cefalea, febbre alta,
splenomegalia e tosse secca, tutte a esordio insidioso dopo un
periodo di incubazione di 1-2 settimane. Si può inoltre osservare
rash maculare simile a quello della febbre tifoide con bradicardia
relativa, oltre ad altri possibili reperti extrapolmonari tra cui epatite,
encefalite, anemia emolitica e insufﬁcienza renale. La diagnosi si
basa su una storia di contatto compatibile e può essere confermata
con test sierologici. Il trattamento prevede la somministrazione di
tetraciclina (2-3 g/die) per 14-21 giorni.
C. pneumoniae è stato identiﬁcato tra le cause comuni di CAP e
può provocare polmonite sporadica, ma è stato responsabile anche
di forme epidemiche di infezioni respiratorie, tra cui polmoniti in
pazienti ricoverati presso case di cura. La malattia non ha caratteristiche speciﬁche ma provoca spesso laringite e faringite. I pazienti
manifestano febbre, brividi, dolore toracico pleuritico, cefalea e tosse
e, in alcuni casi, insufﬁcienza respiratoria. La terapia può essere a
base di macrolidi, tetracicline o ﬂuorochinoloni, ma la durata è incerta. Questa forma di polmonite, tuttavia, tende a risolversi più
rapidamente rispetto ad altre forme di CAP, ad eccezione dei casi
in cui è associata a infezione mista da pneumococco. Oltre l’85%
dei pazienti raggiunge una risoluzione radiograﬁca completa entro
6 settimane, ma tutti entro un tempo massimo di 12 settimane.
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Questo piccolo bacillo gram-negativo, a debole colorazione, fu
isolato per la prima volta nel 1976 a Filadelﬁa, dopo un’epidemia
che colpì principalmente i partecipanti a un incontro dell’American
Legion (Tavola 4.69). Tuttavia, l’agente patogeno non è realmente
nuovo e dopo la sua identiﬁcazione furono riscontrate prove che ne
178
C0020.indd 178
Micrografia elettronica
di C. pneumoniae
Chlamydia psittaci
attestavano la presenza già prima del 1976. L’infezione, più diffusa
in estate e all’inizio dell’autunno, non si trasmette da persona a
persona e può avvenire in forma sporadica o epidemica: l’organismo
viene trasmesso per diffusione aerea da fonti di acqua infetta, come
impianti di condizionamento dell’aria, acqua da bere, rive di laghi e
ﬁumi, rubinetti, saune e sofﬁoni per docce. Quando il sistema idrico
di una struttura diventa infetto possono veriﬁcarsi epidemie nosocomiali, come è accaduto in alcuni ospedali e case di cura. In Italia
e nel mondo la legionellosi rappresenta una malattia sottostimata
e risulta difﬁcile individuare la fonte dell’infezione. La letalità della
legionellosi, in Italia, è più elevata nelle infezioni nosocomiali (3050%) che in quelle comunitarie (5-15%). Nei pazienti defedati o
trattati con ritardo la letalità può raggiungere anche l’80%. L’incidenza della legionellosi in Italia nel 2009 è stata pari a 20 casi per
milione di popolazione (1.200 casi in totale). L’80% circa dei casi
è stato notiﬁcato da Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna,
Toscana e Lazio. Il maggior numero di casi (308) è stato notiﬁcato
dalla Lombardia seguita dal Lazio (102 casi). Lombardia (48 casi)
e Toscana (13 casi) hanno invece riportato il maggior numero di
casi notiﬁcati nosocomiali. In Italia le infezioni derivano prevalenteATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:09 PM
Tavola 4.69
Malattie e anatomia patologica
POLMONITE DA LEGIONELLA
POLMONITE
DA PATOGENI ATIPICI
(Seguito)
mente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell’acqua.
Tuttavia nel 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infezione ambientale, probabilmente a causa delle molteplici occasioni
di esposizione.
All’ingresso della Legionella nei polmoni segue un periodo di
incubazione di 2-10 giorni. In un primo momento, il batterio risiede
a livello endocellulare nei macrofagi alveolari, dove si moltiplica
dando origine a una risposta inﬁammatoria che coinvolge neutroﬁli,
linfociti e anticorpi. Poiché per contrastare l’infezione occorre l’attivazione dell’immunità cellulo-mediata, la malattia può veriﬁcarsi
in ospiti compromessi, in particolare soggetti ospedalizzati sottoposti
a terapia con corticosteroidi, e può portare a recidiva in caso di
trattamento di durata insufﬁciente.
Attualmente si identiﬁcano oltre 46 specie di Legionella e almeno
68 sierotipi, ma il sierogruppo 1 di Legionella pneumophila è il più
diagnosticato e può essere individuato mediante ricerca dell’antigene urinario. Un’altra specie che causa spesso la malattia nell’uomo è Legionella micdadei. Nella forma sporadica, le specie Legionella possono essere considerate responsabili del 7-15% dei casi
di CAP e costituiscono un fattore critico per i pazienti con forme
gravi della malattia.
L’incidenza variabile dell’infezione da Legionella tra i pazienti ricoverati in ospedale deriva dalla variabilità geograﬁca e stagionale dei
tassi di infezione e dalla disponibilità di esami diagnostici. I metodi
sierologici sono meno validi da un punto di vista clinico, data la
comparsa talvolta tardiva degli anticorpi speciﬁci a livelli signiﬁcativi
e la necessità di controllare un campione di siero in fase di convalescenza. Per effettuare una diagnosi sierologica è necessario raccogliere titoli acuti e convalescenti, operazione che può richiedere 8-9
settimane. La diagnosi è formulata quando il titolo di anticorpi ﬂuorescenti indiretti quadruplica raggiungendo almeno il livello di 1:64 o
quando un singolo titolo convalescente supera il livello di 1:128;
tuttavia, quest’ultimo risultato non è sempre speciﬁco di un’infezione
acuta. L’organismo può essere ottenuto da colture di secrezioni infette
su terreno CYE agar, ma questa procedura richiede la produzione di
espettorato da parte del paziente e i risultati sono positivi nel 10-80%
dei casi. Un altro metodo diagnostico è la prova di immunoﬂuorescenza diretta (DFA) per individuare la presenza dell’organismo in
secrezioni infette. La ricerca dell’antigene urinario è il test diagnostico
più accurato per le specie Legionella ma è speciﬁco esclusivamente
per le infezioni da sierogruppo 1. Negli ultimi anni, la maggior parte
dei casi è stata diagnostica con la ricerca dell’agente urinario, metodo
che ha permesso di arrivare a una riduzione del tasso di mortalità da
Legionella, derivante probabilmente dalla diagnosi di forme meno
gravi rispetto al passato. In futuro, potrebbe diventare disponibile il
test della reazione a catena della polimerasi (PCR) in tempo reale su
campioni di secrezioni respiratorie.
I pazienti con polmonite da Legionella manifestano comunemente
febbre alta, brividi, cefalea, mialgie e leucocitosi. Le caratteristiche
che possono suggerire la diagnosi sono la presenza di polmonite
con precedente diarrea e confusione mentale, iponatriemia, bradicardia relativa e anomalie della funzionalità epatica, ma questa
sindrome di legionellosi classica non è in genere presente. I sintomi
progrediscono rapidamente e il paziente può manifestare elevata
tossicità. È possibile la produzione di espettorato purulento, lo sviluppo di dolore toracico pleuritico e la comparsa di dispnea, ma in
genere la colorazione di Gram dell’espettorato evidenzia cellule
inﬁammatorie senza nessun organismo identiﬁcabile. La radiograﬁa
toracica non è speciﬁca e potrebbe mostrare broncopolmonite,
malattia unilaterale o bilaterale, consolidamento lobare o densità
arrotondate con cavernizzazione. Il versamento pleurico può veriﬁcarsi nel 15% dei casi, mentre l’empiema è raro. Più frequente è la
proteinuria e in alcuni pazienti sono state documentate glomerulonefrite e necrosi tubulare acuta. Tra le complicanze della polmonite da
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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Piccoli bacilli intracellulari
ed extracellulari pleomorfi e smussi
nel polmone di un paziente
con legionellosi, evidenziata
dalla colorazione Dieterle
con impregnazione argentica,
1.500 (da Chandler et al.)
Radiografia del torace al 5˚ giorno di malattia
di un uomo di 58 anni con legionellosi
confermata mediante test sierologici. L’unico
coinvolgimento è il consolidamento del lobo
inferiore sinistro. Miglioramento clinico
entro 2-3 giorni dall’inizio del trattamento
con eritromicina. Le alterazioni radiologiche
sono perdurate in misura variabile per 2 mesi
Legionella spp. evidenziata mediante colorazione
specifica con anticorpi fluorescenti
Legionella sono stati riportati rari casi di miocardite e disfunzione
cerebellare. Non sono stati segnalati casi di infezione interumana.
Se si sospetta questa diagnosi, occorre avviare una terapia con
macrolide o chinolone; alcuni studi recenti hanno riportato ottimi
risultati con l’uso di levoﬂoxacina e moxiﬂoxacina. La terapia con
macrolidi viene somministrata generalmente per 14-21 giorni,
mentre le terapie con chinoloni si dimostrano efﬁcaci anche con
durate inferiori. Nei soggetti fortemente immunocompromessi, è
preferibile utilizzare un’associazione fra un fluorochinolonico e
l’azitromicina o la claritromicina, visto l’elevato sinergismo d’azione
Sezione istologica del polmone
(colorazione con ematossilina-eosina)
di un caso letale di legionellosi. È presente
diffuso essudato intralveolare contenente
numerosi grossi macrofagi
intra- ed extracellulare di questi due farmaci. Nei casi di resistenza
o allergia ai macrolidi e/o ai ﬂuorochinolonici è possibile utilizzare
tetracicline, rifampicina, trimetoprim e sulfametoxazolo e imipenem.
Pur somministrando terapie efﬁcaci, il calo della febbre può essere
lento e picchi elevati potrebbero proseguire anche per una settimana
dopo l’inizio del trattamento. La risoluzione radiograﬁca è molto più
lenta rispetto ad altre forme di polmonite patogena atipica e polmonite pneumococcica non batterica. Il tasso di mortalità è inferiore al
5% negli ospiti normali, ma può arrivare al 25% per gli ospiti
compromessi.
179
2/10/12 3:20:10 PM
Tavola 4.70
Apparato respiratorio
Polmonite
stafilococcica
POLMONITE
DA STAPHYLOCOCCUS
AUREUS
Staphylococcus aureus è un batterio gram-positivo necrotizzante che
si presenta spesso a grappoli quando viene colorato in tessuti e
secrezioni. Può essere responsabile di infezioni in diverse sedi, tra
cui i polmoni, e può causare tutte le forme di polmonite, compresa
la polmonite acquisita in comunità (CAP), la polmonite associata a
cure mediche (HCAP) e la polmonite acquisita in ospedale (HAP). Può
provocare infezioni polmonari profonde, ma può anche diffondersi
per via ematogena dal polmone verso vari altri siti. Il coinvolgimento
polmonare può non soltanto essere il risultato di una polmonite
batterica ma avvenire anche secondariamente a una batteriemia
sviluppatasi originariamente in diversa sede, compresa un’infezione
cutanea o un’endocardite a carico del lato destro del cuore. La virulenza di questo organismo è accresciuta dalla sua capacità di acquisire da altri organismi materiale genetico esogeno (sequenze di inserzione, trasposoni e batteriofagi) responsabile dell’invasione tissutale e dell’acquisizione della resistenza agli antibiotici. La CAP può
essere provocata da organismi sensibili agli antibiotici o da ceppi di
S. aureus resistenti alla meticillina (MRSA); questi ultimi sono stati
osservati in infezioni acquisite sia in comunità sia in ospedale.
Polmonite stafilococcica
grave che complica
un’endocardite,
con formazione di ascessi,
empiema, vegetazioni
sulla valvola tricuspide
ed emboli nei rami
dell’arteria polmonare
Coltura
che mostra
resistenza
alla meticillina
(MRSA)
EPIDEMIOLOGIA
S. aureus non è in genere una causa frequente di CAP ma è sempre
stato osservato in pazienti anziani, in soggetti con pneumopatia
cronica (ﬁbrosi cistica e bronchiectasie) e nei casi di inﬂuenza complicata da polmoniti batteriche. Negli ultimi anni, sono emersi ceppi
acquisiti in comunità di S. aureus resistenti alla meticillina (CAMRSA), principalmente in infezioni della pelle e dei tessuti molli ma
anche come causa di CAP grave. La frequenza dei casi di CAP
secondari a CA-MRSA è ancora relativamente bassa, ma si osservano episodi sporadici e in determinate zone geograﬁche si raggiunge un tasso elevato, in particolare durante il periodo dell’inﬂuenza. L’infezione da CA-MRSA è una patologia clonale, derivante
dal clone USA 300 di S. aureus, che si differenzia a livello clinico e
batteriologico da quella associata ai ceppi di MRSA responsabili
della polmonite nosocomiale. I ceppi CA-MRSA possono infettare
soggetti precedentemente sani, di solito come complicanza di
precedenti infezioni virali, mentre gli MRSA tendono a colpire soggetti cronicamente malati e debilitati. L’infezione da CA-MRSA è
spesso un’infezione necrotizzante che può essere mediata da diverse tossine staﬁlococciche, compresa la leucocidina o tossina di
Panton-Valentine.
Stafilococchi e leucociti polimorfonucleati
nell’espettorato (colorazione di Gram)
Polmonite stafilococcica di fase precoce
Polmonite stafilococcica di fase
avanzata con ascessi e pneumotorace
ASPETTI CLINICI
La disseminazione ematogena del polmone, causa di polmonite
staﬁlococcica, può veriﬁcarsi in tossicomani con endocardite destra
o per effetto di tromboﬂebiti venose settiche (secondarie a infezione
della vena giugulare o da catetere venoso centrale). Nei pazienti con
infezione polmonare primaria, la malattia tende a essere grave e
spesso bilaterale, multilobare, a rapida progressione e necrotizzante.
I pazienti manifestano comparsa improvvisa di febbre, tachipnea e
tosse con espettorato purulento, e la condizione può progredire
rapidamente ﬁno allo shock settico e all’insufﬁcienza respiratoria.
La radiograﬁa può mostrare versamento pleurico, inﬁltrati cavitari,
180
C0020.indd 180
ascesso polmonare o pneumocele (sequela tardiva di infezione).
L’empiema è una complicanza diffusa, ma tra le complicanze extrapolmonari ﬁgurano l’endocardite e la meningite.
TRATTAMENTO
La terapia per organismi sensibili agli antibiotici è la penicillina antistaﬁlococcica (ad es. oxacillina o nafcillina) o una cefalosporina di
prima generazione. Per i ceppi MRSA è possibile ricorrere alla
vancomicina o alla teicloplanina, ma il linezolid può dimostrarsi un
agente più efﬁcace perché penetra meglio nelle sedi respiratorie
dell’infezione. Nelle infezioni complicate, come quelle accompagnate
da batteriemia o disseminazione a distanza in siti extrapolmonari,
la terapia deve proseguire per 4-6 settimane. Non si esclude la
possibilità di reinfezione e il tasso di mortalità tende a superare il
30%. Poiché la patogenesi della polmonite da CA-MRSA può essere
correlata alla produzione di tossine batteriche, la terapia potrebbe
richiedere l’integrazione sia di un agente antibatterico sia di un
agente che stimoli la produzione di antitossine (ad es. il linezolid da
solo o in associazione a vancomicina e clindamicina).
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:13 PM
Tavola 4.71
Malattie e anatomia patologica
Colorazione di Gram
POLMONITE
DA HAEMOPHILUS
INFLUENZAE
Questo coccobacillo a bastoncello gram-negativo può presentarsi
in forma tipizzabile incapsulata o in forma non tipizzabile non incapsulata, entrambe capaci di provocare polmonite. Gli organismi
non tipizzabili sono anche una causa comune di bronchite e rappresentano un colonizzatore frequente nella broncopneumopatia
cronica ostruttiva (BPCO). Esistono sette tipi di organismi incapsulati, ma il 95% delle infezioni invasive è riconducibile al tipo B.
L’anticorpo opsonizzante IgG (diretto contro il polisaccaride capsulare PRP e gli antigeni di membrana) è necessario per fagocitare
gli organismi incapsulati, che sono generalmente più virulenti
perché richiedono risposte dell’ospite più elaborate rispetto agli
organismi non incapsulati. Tuttavia, numerosi studi hanno dimostrato che negli adulti, in particolare nei soggetti con BPCO, le
infezioni da batteri non incapsulati sono più comuni rispetto alle
infezioni da organismi incapsulati e che l’anticorpo opsonizzante è
necessario anche per controllare i batteri non incapsulati. I pazienti
che sviluppano polmonite associata a questo tipo di batteri presentano in genere immunodeficienza (ad es. compromissione
dell’immunità umorale o disfunzione fagocitaria locale), ma questo
organismo può presentarsi anche in pazienti il cui unico fattore di
rischio è il tabagismo.
In presenza di polmonite, alcuni pazienti possono sviluppare
batteriemia, e ciò avviene più tipicamente nei soggetti con polmonite
segmentaria piuttosto che in quelli con broncopolmonite. La percentuale di polmoniti di tipo segmentario è del 15% e ﬁno al 70%
di questi casi è associato a batteriemia, condizione che si riscontra
invece soltanto nel 25% dei pazienti con broncopolmonite. Il microrganismo incapsulato di tipo B è più diffuso tra i pazienti con
polmonite segmentaria rispetto a quelli con broncopolmonite. Nei
pazienti affetti da BPCO, inﬁne, la broncopolmonite è più frequente
della polmonite segmentaria.
I pazienti con polmonite segmentaria mostrano la comparsa
improvvisa di febbre e dolore toracico pleuritico, accompagnati
da mal di gola. I soggetti affetti da broncopolmonite presentano
febbre leggermente più bassa, tachipnea e sintomi costituzionali.
La broncopolmonite multilobare a chiazze è il quadro radiografico
più comune e altrettanto diffusa è la reazione pleurica, osservata
in oltre il 50% dei pazienti con polmonite segmentaria e nel 20%
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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Radiografia
Epiglottite
circa dei pazienti con broncopolmonite. Le complicanze comprendono: empiema, ascesso polmonare, meningite, artrite,
pericardite, epiglottite e otite media (in particolare nei
bambini).
La terapia tradizionale prevede la somministrazione di ampicillina,
alla quale, tuttavia, ﬁno al 40% degli isolati di Haemophilus inﬂuenzae non tipizzabili e ﬁno al 50% degli organismi di tipo B risulta
oggi resistente a causa della capacità acquisita dal batterio di
produrre enzimi -lattamasi. Attualmente, gli antibiotici che si dimostrano efﬁcaci sono le cefalosporine di terza generazione, le associazioni di -lattami e -lattamasi inibitori, macrolidi più recenti
(l’azitromicina è più attiva della claritromicina) e ﬂuorochinoloni. È
inoltre disponibile un vaccino coniugato contro gli organismi di tipo
B (non utilizzato negli adulti a rischio di polmonite), che viene impiegato nei bambini a partire dal secondo mese di vita contro infezioni invasive come la meningite.
181
2/10/12 3:20:17 PM
Tavola 4.72
POLMONITE
DA BATTERI GRAM-NEGATIVI
I batteri gram-negativi enterici sono una causa rara di CAP, ma sono
stati osservati nel 10% dei pazienti, in particolare in soggetti con CAP
grave ricoverati in terapia intensiva. I batteri gram-negativi documentati
quali cause di CAP sono: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Escherichia coli, Serratia marcescens e
Acinetobacter spp. (particolarmente prevalente in Asia e tra i veterani
delle guerre combattute nella regione del golfo Persico). Separando i
pazienti con polmonite associata a cure mediche (HCAP) dai pazienti
con CAP, è possibile ridurre sensibilmente la frequenza di CAP da batteri
gram-negativi perché molti dei fattori di rischio per questi organismi
collocano il paziente nella categoria delle HCAP. I fattori di rischio
identiﬁcati per la contrazione di un’infezione da batteri gram-negativi
nella CAP comprendono: comorbilità polmonare (broncopneumopatie
croniche ostruttive particolarmente gravi, trattamento con corticosteroidi
e bronchiectasie), probabile aspirazione, precedente ricovero ospedaliero
e terapia antibiotica antecedente; gli ultimi due fattori sono spesso
presenti nei pazienti con HCAP. L’infezione causata da questi organismi
può essere comune anche in pazienti ricoverati in case di cura, che
vengono comunque classiﬁcati nella categoria di HCAP. I pazienti con
polmonite da batteri gram-negativi acquisita in comunità hanno un tasso
di mortalità più alto rispetto ai pazienti con altre forme di CAP. I batteri
gram-negativi sono associati frequentemente a shock settico e iponatriemia e i pazienti possono presentare neoplasie sottostanti, patologie
cardio-vascolari e un passato da fumatore. Come si vedrà più avanti, i
batteri gram-negativi sono una causa diffusa di polmonite acquisita in
ospedale (HAP), in particolare di polmonite associata a ventilazione
meccanica (VAP), rendendosi responsabili della patologia nella maggior
parte dei pazienti con diagnosi eziologica stabilita. Maggiori informazioni
su P. aeruginosa, la cui terapia si avvale della tobramicina e della colistina per via inalatoria nonché della ciproﬂoxacina nei pazienti ambulatoriali, oppure di una combinazione di un beta-lattamico (ad esempio
ceftazidime, piperacillina, ipinenem, meropenem, aztreonam) con un
aminoglicoside (tobramicina, amikacina) nelle riacutizzazioni polmonari,
sono riportate nella sezione sulla polmonite acquisita in ospedale.
Klebsiella pneumoniae è un batterio gram-negativo incapsulato
che può causare anche CAP e HAP e ascessi polmonari. È generalmente acquisito per micro- o macroaspirazione da un’orofaringe
precedentemente colonizzata. Il quadro istologico è quello di una
zona periferica di edema, con consolidamento centrale. Il microrganismo differisce da altri patogeni associati alla CAP perché spesso può
provocare polmoniti necrotizzanti con inﬁltrati cavitari e formazione
di ascessi. Questa forma è nota come polmonite di Friedländer, dal
nome del medico che la osservò per la prima volta; i soggetti colpiti
sono in prevalenza di sesso maschile e generalmente di mezza età
o più anziani e la condizione coesistente più comune è l’alcolismo.
Quando la CAP è causata da K. pneumoniae, la malattia è in genere
a insorgenza improvvisa, con tosse produttiva, dolore toracico pleuritico
e collasso cardio-vascolare in pazienti con patologia cronica sottostante. La tosse è solitamente associata a espettorato di consistenza
densa e purulento, con presenza di sangue (per effetto di necrosi)
oppure di consistenza ﬂuida e con aspetto a “gelatina di lampone”.
All’esame obiettivo, il paziente manifesta generalmente segni di tossicità, con febbre alta e tachicardia, ed evidenze di consolidamento lobare.
Il reperto radiograﬁco classico, anche se non diffuso né speciﬁco, è
rappresentato da una scissura del lobo superiore che sporge, solitamente sul lato destro, e che identiﬁca un consolidamento lobare con
rigonﬁamento verso il basso causato da denso inﬁltrato. Le manifestazioni primarie comprendono ascessi polmonari e broncopolmonite,
ma l’ascesso polmonare può costituire anche una complicanza della
polmonite, insieme a pericardite, meningite ed empiema. L’ascesso
polmonare associato a K. pneumoniae differisce dall’ascesso osservato
in presenza di batteri anaerobi: la malattia è infatti più acuta, l’espettorato non è di odore fetido, sono presenti cavità multiple ed è frequente
un quadro clinico di diabete sottostante.
La diagnosi è eseguita con la rilevazione di batteri gram-negativi
in colture e colorazioni di Gram dell’espettorato di pazienti con
caratteristiche cliniche e fattori di rischio coerenti. La terapia dura
solitamente 10-14 giorni, a seconda della risposta clinica, e spesso
182
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Colorazione di Gram di espettorato
contenente Klebsiella pneumoniae
Consolidamento del lobo superiore destro
con essudato mucinoso e colloide
sulla superficie della sezione e nei bronchi,
che provoca il caratteristico espettorato
a “gelatina di ribes”. Inizio di formazione
di ascessi. Pleurite fibrino-purulenta
Colonie di Klebsiella su agar
Endo. La crescita è viscosa
e traslucida e si presenta
filante quando viene
manipolata con un’ansa
Radiografie PA e laterale del torace; Klebsiella pneumoniae,
lobo superiore destro
prevede la somministrazione di due farmaci attivi contro l’organismo
in modo da assicurare efﬁcacia del trattamento ed evitare il rischio
di sviluppare resistenza durante la terapia. Le cefalosporine di terza
generazione non devono essere utilizzate in monoterapia perché
possono stimolare lo sviluppo di organismi resistenti con -lattamasi
cromosomiche indotte. Tra gli antibatterici dimostratisi efﬁcaci ﬁgurano un aminoglicoside, una penicillina anti-pseudomonas o cefalosporina di quarta generazione, aztreonam, un carbapenemico o
anche un ﬂuorochinolone. In alcuni ospedali, sono state osservate
epidemie di infezioni nosocomiali causate da ceppi di K. pneumoniae
in grado di produrre carbapenemasi, il cui trattamento si è rivelato
difﬁcoltoso e spesso infruttuoso.
Acinetobacter baumannii è un microrganismo infettivo molto pericoloso nonché un patogeno nosocomiale di importanza crescente e in
grado di adattarsi rapidamente negli ospedali. La caratteristica principale
di A. baumannii è la capacità di sopravvivere per periodi prolungati
nell’ambiente, fattore che contribuisce alla sua trasmissione durante le
epidemie. Nei pazienti ospedalizzati è frequentemente causa di polmoniti
gravi spesso associate a VAP, ma anche di infezioni del tratto urinario,
endocardite, infezione delle ferite, meningite e setticemia, in particolare
negli individui con difese immunitarie compromesse. Il genere Acinetobacter comprende batteri gram-negativi, coccobacilli strettamente aerobi, non mobili, catalasi positivi, ossidasi negativi con temperatura ottimale fra 20 e 30 °C. Tuttavia, afﬁnché possa colonizzare un individuo,
il microrganismo necessita di due condizioni: 1) abbassamento delle
difese immunitarie dell’individuo ospite; 2) cospicua carica infettante.
Acinetobacter baumannii è resistente agli antibiotici e sono molti i casi
di morte in concomitanza di infezioni incurabili. Doripenem, imipenem
e meropenem sono completamente inattivi nei confronti di A. baumannii.
Alcuni autori suggeriscono che la colistina per aerosol possa rappresentare un efﬁcace agente terapeutico nel trattamento delle infezioni
da A. baumannii che si riscontrano nelle VAP. Tuttavia è preferibile utilizzare tale modalità di somministrazione esclusivamente in caso di
fallimento della terapia endovenosa, soprattutto per prevenire le resistenze e le scarse concentrazioni subterapeutiche del farmaco aerosolizzato a livello alveolare. Altri studi hanno segnalato scarsa suscettibilità
alla colistina, spesso considerata come farmaco di ultima istanza. Il
razionale della terapia di combinazione nelle infezioni da A. baumannii
è quello di ridurre la comparsa di ceppi resistenti e di rafforzare l’efﬁcacia
del trattamento. A tal ﬁne sono state valutate le combinazioni rifampicina + imipenem, rifampicina + colistina, rifampicina + tobramicina,
imipenem + amikacina, imipenem + tobramicina. Un approccio interessante è rappresentato dalla combinazione di carbapenemici + sulbactam. Un nuovo farmaco, la tigeciclina, ha mostrato una buona risposta clinica anche se le combinazioni di antibiotici (in questo caso tigeciclina + colistina) rappresentano, probabilmente, l’arma principale contro
questo genere di infezioni, considerate le iniziali resistenze nei confronti
della tigeciclina e della colistina quando utilizzate da sole. In deﬁnitiva il
trattamento ottimale delle infezioni da A. baumannii dipende dalla suscettibilità, dai principi di farmacocinetica e dal sito di infezione. La tigeciclina ha mostrato sinergismo d’azione con levoﬂoxacina, amikacina,
imipenem e colistina. Antagonismo d’azione è stato invece osservato
nella combinazione tigeciclina/piperacillina-tazobactam. Sono comunque
necessari ulteriori studi clinici controllati per valutare le diverse terapie
di combinazione, utili per ottimizzare le caratteristiche farmacocinetiche
quale preziosa aggiunta all’armamentario terapeutico. L’igiene delle
mani e degli ambienti ospedalieri rappresentano, in ogni caso, azioni
importanti per mantenere l’infezione sotto controllo.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:19 PM
Tavola 4.73
Malattie e anatomia patologica
VIRUS DELL’INFLUENZA E RELATIVA EPIDEMIOLOGIA
POLMONITE
VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ
È difﬁcile stimare la frequenza dei virus quale causa della polmonite
acquisita in comunità (CAP) giacché i test sierologici di routine
vengono eseguiti su un numero esiguo di pazienti (titoli in fase acuta
e in convalescenza) e non vi è la disponibilità di test diagnostici di
routine per alcuni patogeni virali. Inoltre, le colture virali delle secrezioni presenti nelle vie respiratorie non sono in genere eseguite
o non sono disponibili nel contesto della polmonite. Durante l’autunno e all’inizio della stagione invernale, in tutti i pazienti affetti da
CAP è necessario considerare l’inﬂuenza quale fattore causativo,
poiché tale condizione può portare a una polmonite virale primaria
o a una polmonite batterica secondaria. Uno studio accurato condotto su più di 300 pazienti non immunocompromessi con CAP ha
indagato la natura delle polmoniti mediante sierologie appaiate e
ha rilevato un’origine virale nel 18% dei casi, di cui circa la metà
ascrivibile a un’infezione virale pura e l’altra a una polmonite batterica mista. L’inﬂuenza (il tipo A più del tipo B), la parainﬂuenza e
l’adenovirus si sono rivelati gli agenti virali più frequentemente
identiﬁcati.
Sebbene l’inﬂuenza di tipo A e di tipo B siano le cause più comuni
di polmonite virale, queste possono essere prevenute in larga misura
grazie alla vaccinazione. Esistono altri virus che possono altresì
causare gravi forme di polmonite, come dimostrato dalle recenti
esperienze di sindromi respiratorie acute (SARS) che hanno palesato
il potenziale epidemico della diffusione da un soggetto all’altro di
un’infezione respiratoria virulenta di tipo virale. L’eventualità di una
polmonite virale epidemica continua a preoccupare, alimentata dalle
attuali minacce poste dall’inﬂuenza aviaria e dal bioterrorismo con
agenti patogeni quali il vaiolo e l’Ebola.
EZIOLOGIA VIRALE
Inﬂuenza
Esistono tre tipi di virus RNA: A, B e C. Il tipo A rappresenta il virus
respiratorio più importante su scala mondiale, con i tassi di morbilità
e mortalità più elevati (Tavole 4.73 e 4.74), e la malattia a esso
associata è di solito più grave. Condizioni molto gravi possono essere
indotte anche dall’inﬂuenza di tipo B, mentre l’inﬂuenza C è una
malattia di lieve entità che non ha ricorrenza stagionale. Il virus
dell’inﬂuenza di tipo A possiede due principali glicoproteine superﬁciali, l’emoagglutinina (H, con 15 sottotipi) e la neuraminidasi (N, con
9 sottotipi), che possono modiﬁcarsi di anno in anno (deriva antigenica) rendendo l’immunità pregressa almeno parzialmente inefﬁcace
e facendo quindi comparire la malattia in forma epidemica ogni nuovo
anno. Seppure di rado, nel virus dell’inﬂuenza A possono veriﬁcarsi
importanti cambiamenti antigenici in conseguenza dei quali gli individui si trovano ad affrontare un nuovo virus contro cui non sono
immunizzati. Ciò porta a pandemie a livello mondiale, con tassi di
attacco e di mortalità elevati. Sia la deriva antigenica sia la precaria
efﬁcacia dell’immunità rendono questa infezione particolarmente
minacciosa per i soggetti affetti da cardiopatie croniche pregresse,
per i soggetti anziani, per gli individui con infezione da HIV e per le
donne in stato di gravidanza. Il virus ha un periodo di incubazione
che va dai 2 ai 4 giorni e viene diffuso per via aerea o attraverso il
contatto mucosale con le secrezioni infette. Le epidemie annuali si
veriﬁcano alla ﬁne dell’autunno e si protraggono ﬁno all’inizio della
stagione primaverile e possono essere causate da uno di tre tipi di
inﬂuenza: inﬂuenza A/H3N2, inﬂuenza A/H1N1 e inﬂuenza B. L’inﬂuenza A può coesistere con altre infezioni virali, tra le quali il virus
respiratorio sinciziale (RSV) e il virus della parainﬂuenza, in particolare
nei soggetti più anziani.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0020.indd 183
Aspetto al microscopio elettronico del virus
dell’influenza A2; filamenti e forme sferiche (10.000)
A.
Virus in sezione a più forte ingrandimento
(300.000)
B.
C.
Virus dell’influenza che invade la membrana corioallantoidea di un embrione di pollo.
A. Adesione alla membrana cellulare. B. Fusione del rivestimento virale con la membrana cellulare.
C. Penetrazione nel citoplasma della cellula
Spicola di emoagglutinina
Raffigurazione
della gemmazione
del virus
dell’influenza
dalla membrana
plasmatica
della cellula infetta
RNA
Spicola di neuraminidasi
Polipeptidi
Doppio strato lipidico
della capsula virale
Membrana
cellulare
Strato proteico
Citoplasma
cellulare
Pandemica
Relazione
tra l’incidenza
dell’influenza
e i livelli
anticorpali
della
popolazione*
*Modificato
da Kilbourne
Pandemica
Livello anticorpale
della popolazione per il virus
Livello anticorpale
della popolazione
per un virus
antigenicamente
differente
Epidemica
Epidemica
Endemica
Incidenza dell’influenza
Incidenza dell’influenza
9 10 11 12 13 14 15 16
7
8
Tempo (anni) Si osserva una nuova mutazione
del virus antigenicamente differente
1 2
3 4 5 6
Introduzione di virus
immunologicamente specifici
Varicella-zoster
Questo virus a DNA è responsabile della varicella, malattia che
si manifesta nei bambini con un esantema virale ma che negli
adulti può disseminarsi e causare polmonite virale, specialmente
nelle donne in stato di gravidanza (Tavola 4.75). Rispetto ai
bambini, gli adulti con varicella sono più predisposti a contrarre
malattie disseminate. La maggior parte degli studi ha dimostrato
che di solito la varicella comporta una complicanza della gravidanza nel 3° trimestre e che quando l’infezione si veriﬁ ca in
questo periodo è più grave e complicata. L’incidenza del coinvolgimento polmonare nella varicella durante la gravidanza varia dal
15 al 30%. Quando la varicella sopravviene durante la gravidanza,
non solo colpisce la madre ma può anche portare a una sindrome
da varicella congenita caratterizzata da ipoplasia dell’arto,
183
2/10/12 3:20:22 PM
Tavola 4.74
Apparato respiratorio
POLMONITE DA INFLUENZA
Faccia laterale del polmone
destro. Intensa iperemia
ed edema con aree
di consolidamento
di colore azzurrognolo
Sezione trasversale del polmone.
Marcata congestione
della mucosa bronchiale.
Parenchima emorragico
ed edematoso con chiazze
di consolidamento ed enfisema
Setti alveolari ispessiti da edema e da infiltrati cellulari;
capillari congestionati; alveoli pieni di cellule epiteliali
desquamate contenenti fibrina, leucociti e macrofagi
Sezione
del polmone
che mostra
la presenza
di membrane
ialine e necrosi
delle pareti
alveolari
Radiografie del torace
che rivelano una polmonite
da influenza nella fase
iniziale (a sinistra)
e diversi giorni dopo
(a destra) in un paziente
con stenosi della mitrale
POLMONITE
VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)
cicatrizzazione cutanea, coinvolgimento del sistema nervoso
centrale e altre lesioni scheletriche. Tale embriopatia è stata
documentata in casi di insorgenza dell’infezione nella 26a settimana di gestazione.
184
C0020.indd 184
Citomegalovirus
Alla luce dei dati sierologici, ﬁno al 60% degli adulti è stato infettato
almeno una volta dal citomegalovirus (CMV), ma nei pazienti immunosoppressi, in particolare in quelli con infezione da HIV, questo
virus può causare polmonite nel momento in cui si riattiva da una
forma latente di infezione (Tavola 4.76). Nei pazienti affetti da HIV,
la forma più frequente di infezione è la retinite, ma può anche sopravvenire la polmonite.
Altri patogeni virali
La SARS può essere un grave tipo di polmonite virale primaria
causata da un coronavirus che spesso porta a insufﬁcienza respiratoria (Tavola 4.77). Altri patogeni virali frequenti comprendono
l’RSV (bronchiolite, in particolare nei bambini), il rinovirus, l’adenovirus e i virus della parainﬂuenza (il comune raffreddore). Le cause
insolite della polmonite virale comprendono inoltre l’hantavirus
(inalazione di feci di roditori, sindrome da distress respiratorio acuto
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:27 PM
Tavola 4.75
Malattie e anatomia patologica
POLMONITE DA VARICELLA
POLMONITE
VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)
Varicella
emorragica
[ARDS], neutroﬁlia, trombocitopenia, ematocrito elevato), il morbillo
e le infezioni da herpes simplex (pazienti immunocompromessi).
Patogenesi
Le infezioni virali delle basse vie respiratorie interessano di solito
l’albero tracheo-bronchiale o le piccole vie aeree, ma possono
anche determinare polmonite primaria. Il virus si localizza inizialmente sulle cellule epiteliali respiratorie e causa la distruzione
delle ciglia e della superﬁcie della tonaca mucosa. La risultante
perdita della funzione muco-ciliare può quindi predisporre il paziente a una polmonite batterica secondaria. Se l’infezione raggiunge gli alveoli, possono insorgere emorragia, edema e formazione di membrane ialine, seguite dal quadro ﬁsiopatologico e
clinico dell’ARDS. Il sito principale di infezione per il virus dell’influenza, ad esempio, è la mucosa respiratoria, che porta alla
desquamazione della stessa con degenerazione cellulare, edema
e inﬁammazione delle vie aeree con proliferazione di cellule mononucleate. Quando l’infezione virale dell’apparato respiratorio
inferiore è circoscritta alle sole vie aeree, la radiograﬁa del torace
risulta normale, ma può non rivelarsi tale se il paziente ha una
polmonite virale primaria, una superinfezione batterica o una
polmonite combinata virale-batterica.
È lo stato delle difese immunitarie del paziente a determinare il
patogeno virale più probabilmente responsabile di provocare un’infezione: i pazienti immunocompromessi affetti da AIDS, tumore
maligno o che hanno subito un importante trapianto di organo sono
spesso colpiti dal CMV, dal virus varicella-zoster e dal virus herpes
simplex. Come menzionato nel paragrafo dedicato al citomegalovirus, questi pazienti si ammalano di solito a causa della riattivazione
di un’infezione latente contratta anni prima. Anche i soggetti adulti
precedentemente sani possono contrarre un’infezione da virus
dell’inﬂuenza di tipo A e B, della parainﬂuenza, adenovirus, virus
della SARS e virus RSV. L’inﬂuenza può inoltre svilupparsi con una
maggiore frequenza e con conseguenze più gravi nei soggetti anziani
e debilitati. I bambini privi di immunizzazione sono prevalentemente
colpiti dal virus RSV e dalla parainﬂuenza, virus che possono causare
infezioni sia delle vie respiratorie sia del parenchima polmonare. I
bambini e le reclute militari tendono a sviluppare polmonite secondaria a infezione da adenovirus e inﬂuenza.
Polmonite da varicella. Infiltrati nodulari
in entrambi i lobi inferiori, più marcati
e coalescenti nel lato destro
Istologia polmonare a basso ingrandimento.
Alveoli pieni di fibrina, liquido
ed essudato cellulare
A forte ingrandimento: infiltrato di cellule
mononucleate nell’interstizio e alveoli rivestiti
da fibrina
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Inﬂuenza
La polmonite virale primaria causata dall’inﬂuenza può essere una
malattia molto grave con infiltrati diffusi e lesioni parenchimali
estese, associate a grave ipossiemia. Tale condizione si può frequentemente osservare nei pazienti con malattie cardio-polmonari
sottostanti, immunosoppressione o nelle donne in stato di gravidanza. Tuttavia, molti pazienti affetti da polmonite virale primaria contraggono solamente una lieve polmonite “atipica”, con tosse secca,
febbre e un reperto radiograﬁco che si rivela più grave di quanto
invece si possa evincere sulla base della sintomatologia.
Sebbene il 50% delle infezioni inﬂuenzali sia costituito da forme
subcliniche, quando la malattia tipica è conclamata ha una durata
di 3 giorni ed è caratterizzata da una comparsa improvvisa di febbre,
brividi, mialgia grave, malessere e cefalea. Nel momento in cui si
riducono i sintomi maggiori, predominano quelli respiratori, caratterizzati da tosse secca e algia sottosternale, che possono persistere
per diverse settimane. Quando si sviluppa una polmonite virale, la
malattia ha il classico decorso di 3 giorni senza intervallo ed è caratterizzata da tosse (secca o produttiva) e dispnea grave. La radiograﬁa del torace rivela inﬁltrati bilaterali e la mortalità è elevata. La
superinfezione batterica polmonare segue la malattia inﬂuenzale
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0020.indd 185
Cellula gigante mononucleata
con una notevole quantità di liquido alveolare
primaria con una pausa di 3-4 giorni, in cui il paziente migliora prima
dell’esordio della polmonite. In questo contesto, la polmonite è di
solito lobare e i patogeni più frequentemente coinvolti sono lo
pneumococco, l’Haemophilus inﬂuenzae, gli organismi gram-negativi
e lo Staphylococcus aureus. Le altre complicanze respiratorie comprendono la bronchiolite obliterante, il croup, l’iperreattività delle vie
respiratorie e la riacutizzazione della bronchite cronica. Le complicanze non respiratorie includono la miocardite e la pericardite, la
Pustole emorragiche della pleura
sindrome di Guillain-Barré, le convulsioni, l’encefalite, il coma, la
mielite trasversa, lo shock tossico e l’insufﬁcienza renale.
SARS
Clinicamente i sintomi, nei pazienti affetti da SARS, si presentano
dopo un periodo di incubazione di 2-11 giorni con febbre, tremore,
brividi, tosse secca, dispnea, malessere, cefalea e, frequentemente,
polmonite e ARDS. I dati di laboratorio non solo rivelano la presenza
185
2/10/12 3:20:39 PM
Tavola 4.76
Apparato respiratorio
POLMONITE DA CITOMEGALOVIRUS
POLMONITE
VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)
di ipossiemia ma evidenziano anche un danno alla funzionalità
epatica. Durante la fase epidemica iniziale, è stato osservato che ﬁno
al 20% dei casi si è veriﬁcato negli operatori sanitari, in particolare
nei soggetti esposti agli aerosol prodotti dai pazienti infetti tramite la
tosse e la starnutazione, ma può altresì veriﬁcarsi durante la ventilazione non invasiva e il processo di intubazione endotracheale. Dal
15 al 20% dei pazienti infetti ha sviluppato insufﬁcienza respiratoria,
con coinvolgimento polmonare che di norma ha avuto inizio nel 3°
giorno di ricovero, ma l’insufﬁcienza respiratoria di solito non si è
presentata ﬁno all’8° giorno. Il tasso di mortalità nei pazienti affetti
da SARS ricoverati in unità di terapia intensiva ha superato il 30% e
il decesso del paziente era in genere riconducibile a insufﬁcienza
d’organo multisistemica e sepsi. Non esiste una terapia speciﬁca,
ma alcuni report aneddotici hanno suggerito un beneﬁcio correlato
alla somministrazione di dosaggi elevati di steroidi e ribavirina.
Varicella
La varicella, potenziale causa di polmonite, ha un periodo di incubazione che varia dai 14 ai 18 giorni. A livello clinico, la polmonite da
varicella si presenta da 2 a 5 giorni dopo l’esordio di febbre, esantema vescicolare e malessere ed è annunciata dalla comparsa di
una sintomatologia polmonare che comprende tosse, dispnea, dolore
toracico pleuritico e persino emottisi. In una casistica, tutti i pazienti
con polmonite da varicella presentavano ulcerazioni della mucosa
orale. La gravità della malattia può variare, da quadri caratterizzati
da inﬁltrati radiograﬁci asintomatici a quadri di insufﬁcienza respiratoria fulminante e di danno polmonare acuto (ALI). Di solito, le radiograﬁe del torace rivelano la presenza di inﬁltrati interstiziali diffusi,
nodulari o miliari che si risolvono nell’arco di 14 giorni a meno che
non siano complicati da ALI e da insufﬁcienza respiratoria. La gravità
degli inﬁltrati è stata descritta al suo massimo picco con la crescita
in altezza delle eruzioni cutanee. Una sequela tardiva della polmonite
da varicella è costituita dalla calciﬁcazione polmonare diffusa.
Sezione istologica di una polmonite da citomegalovirus;
essudato cellulare e fibrinoso negli alveoli
e nell’interstizio polmonare oltre a cellule
con inclusioni e desquamazione epiteliale
Densità diffuse in entrambi i lobi inferiori
Immagine a forte ingrandimento di una cellula
con corpo incluso e citomegalia
Cellule infettate da citomegalovirus colorate
con la tecnica di immunofluorescenza
Altre manifestazioni
Le principali distinzioni cliniche tra i diversi agenti virali che possono
causare la polmonite si rintracciano nel tipo di ospite che contrae
l’infezione e nel tipo di manifestazioni extrapolmonari che accompagnano la polmonite. I segni extrapolmonari possono suggerire un
agente virale speciﬁco. Il rash può essere osservato nella varicellazoster, nel CMV, nel morbillo e nelle infezioni da enterovirus. L’infezione può essere accompagnata da faringite correlata ad adenovirus,
inﬂuenza ed enterovirus. L’epatite può essere associata al CMV e
alla mononucleosi infettiva (virus di Epstein-Barr). La retinite è
frequentemente associata al CMV, ma la polmonite non è caratteristica e i pazienti presentano sintomi come dispnea, tosse secca e
inﬁltrati polmonari bilaterali diffusi associati a ipossiemia.
DIAGNOSI
La diagnosi di malattia virale può essere clinica oppure può essere
confermata da speciﬁci esami di laboratorio. I virus possono essere
isolati con tecniche speciali di coltura se i campioni sono raccolti
e preparati in maniera adeguata. I tamponi delle alte vie respiratorie,
l’espettorato, i lavaggi bronchiali, i tamponi rettali e i campioni di
tessuto dovrebbero essere collocati in sistemi di trasporto speciﬁci
idealmente nelle prime fasi della malattia, quando la diffusione del
virus è ancora rilevante. La broncoscopia rappresenta il metodo più
importante per il prelievo di campioni dalle vie respiratorie dei
pazienti immunocompromessi, campioni che possono essere sottoposti a coltura su alcune linee di cellule in laboratorio, con la
possibilità di rilevare la crescita virale nell’arco di 5-7 giorni. Più
recentemente, i metodi di isolamento in coltura rapida hanno
permesso di identiﬁcare i virus nell’arco di 1-2 giorni. Durante
questo procedimento, un campione clinico viene centrifugato su un
186
C0020.indd 186
Cellule di tessuto normale
(HeLa) sottoposte a coltura
Tessuto sottoposto a coltura
che presenta un arrotondamento
precoce delle cellule a causa
del citomegalovirus
monostrato di tessuto di coltura e in seguito macchiato con anticorpi
speciﬁci per il virus. Le malattie virali possono anche essere facilmente diagnosticate mediante l’immunoﬂuorescenza o con la prova
immunoassorbente legata agli enzimi (ELISA) con l’obiettivo di testare i campioni dei pazienti alla ricerca degli antigeni virali. I test
di immunoﬂuorescenza sono disponibili per il virus dell’inﬂuenza,
della parainﬂuenza, il virus RSV, l’adenovirus, il morbillo, la rosolia,
il coronavirus e il virus dell’herpes. Anche i test ELISA sono di-
Tessuto sottoposto a coltura
con effetti citopatogeni avanzati
da citomegalovirus
sponibili per la maggior parte di questi agenti patogeni. La sierologia
può essere usata retrospettivamente per diagnosticare un’infezione
virale sospetta, ma questa tecnica può risultare difﬁcile se non si
sospettano virus speciﬁci e non si esegue una ricerca diretta. Una
nuova tecnica, che può essere considerata valida, è l’impiego di
sonde genetiche per rilevare speciﬁci DNA o RNA virali. Tale metodica è attualmente disponibile per il CMV, il virus della varicellazoster, l’herpes simplex e l’adenovirus.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:44 PM
Tavola 4.77
Malattie e anatomia patologica
SARS (GRAVE SINDROME RESPIRATORIA ACUTA)
Cefalea
POLMONITE
VIRALE
ACQUISITA IN COMUNITÀ (Seguito)
Caratteristiche del paziente
Febbre
Malessere
Tosse secca
TERAPIA
Grazie all’interesse e alle nuove conoscenze acquisite in merito alle
infezioni virali si sono rese disponibili alcune terapie speciﬁche che
prevedono l’uso di agenti antivirali. I pazienti con polmonite da
herpes simplex e varicella-zoster possono essere trattati con aciclovir. L’inﬂuenza A può essere trattata o prevenuta mediante la
somministrazione di amantadina 200 mg/die o di rimantadina per
via orale, che agisce contro la proteina M2 dell’inﬂuenza A, oppure
con i nuovi inibitori della neuraminidasi oseltamivir e zanamivir (che
sono altresì attivi contro l’inﬂuenza B). Il dosaggio di amantadina
deve essere ridotto in caso di insufﬁcienza renale, e in una percentuale di soggetti trattati compresa tra il 3 e il 7% si può presentare
stato confusionale. La rimantadina, un derivato dell’amantadina, è
inoltre efﬁcace per il trattamento di pazienti colpiti dal virus inﬂuenzale di tipo A. Questo farmaco può essere somministrato una
volta al giorno in virtù della sua emivita prolungata e, rispetto all’amantadina, comporta minori effetti collaterali e sul sistema nervoso centrale. Gli inibitori della neuraminidasi possono essere usati
durante l’infezione acuta e comportano una riduzione della durata
dei sintomi se somministrati entro le 36-48 ore. La ribavirina è stata
usata, per via inalatoria, al ﬁne di trattare pazienti con RSV, SARS e
inﬂuenza B, mentre i pazienti con infezione da CMV sono stati trattati
con successo somministrando l’analogo dell’aciclovir DHPG (ganciclovir), valganciclovir o foscarnet.
Tutti i pazienti affetti da polmonite da varicella necessitano di un
trattamento aggressivo con agenti antivirali e in diversi casi è stato
somministrato aciclovir, un inibitore della DNA polimerasi. Tale
farmaco è stato impiegato anche nelle pazienti in stato di gravidanza,
dimostrando la sua sicurezza e l’assenza di teratogenicità. Si raccomanda un trattamento della durata di 7 giorni. Alcune piccole
casistiche di pazienti hanno suggerito un beneﬁcio derivante da una
terapia aggiuntiva a base di corticosteroidi a basso dosaggio. Alle
donne che durante la gravidanza sono esposte al virus della varicella
è possibile somministrare immunoglobuline speciﬁche a scopo
proﬁlattico. Queste possono attenuare l’embriopatia fetale se somministrate entro le 96 ore dal primo contatto.
Tremori
Danno alveolare diffuso, macrofagi
spumosi e cellule sinciziali polinucleate
Ipossiemia
Test di aumentata
funzionalità epatica
Riduzione
della conta
dei linfociti
Coronavirus
PREVENZIONE
Per prevenire l’inﬂuenza è disponibile un vaccino e l’immunizzazione dovrebbe essere eseguita con cadenza annuale su tutti i
pazienti ad alto rischio con un vaccino speciﬁco per i ceppi che
si prevedono più probabilmente epidemici. Il vaccino che viene in
genere utilizzato è chimicamente inattivato e coltivato su uova
embrionate di pollo (pertanto non può essere somministrato nei
pazienti allergici alle uova). Il vaccino annuale è trivalente, con
due ceppi di inﬂuenza A (H3N2 e H1N1) e un ceppo di inﬂuenza
B. Inoltre, per i soggetti di età compresa tra i 5 e i 49 anni è disponibile un vaccino vivo attenuato. Tale vaccino include gli antigeni provenienti dai virus dell’inﬂuenza A e B e si è rivelato in
genere efﬁcace, ma permangono delle perplessità circa il suo
utilizzo nei pazienti con HIV o con immunosoppressione grave a
causa della sua forma viva.
Il vaccino antinﬂuenzale per via parenterale dovrebbe essere
somministrato con cadenza annuale in autunno inoltrato e all’inizio
dell’inverno nei soggetti ad alto rischio, categoria che include quelli
ad alto rischio di complicanze (persone che hanno più di 65 anni,
pazienti ricoverati in case di cura o in strutture per malati cronici,
persone con malattie polmonari o cardiache croniche, pazienti affetti
da diabete, insufﬁcienza renale o immunosoppressione, donne che
saranno nel 2° o nel 3° trimestre di gravidanza durante la stagione
inﬂuenzale e bambini di età compresa tra i 6 e i 23 mesi) e gli
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
C0020.indd 187
A
C
B
Decorso della malattia
individui che possono trasmettere l’inﬂuenza a pazienti ad alto rischio (operatori sanitari che lavorano negli ospedali e nelle case di
cura e che sono a contatto con i pazienti ricoverati, coloro che forniscono assistenza sanitaria domiciliare ai pazienti ad alto rischio e
coloro che hanno contatti domestici con individui ad alto rischio).
Se l’epidemia di influenza si sviluppa in ambiente chiuso (ad
es. una casa di cura) tra pazienti non immunizzati, insieme al
vaccino si dovrebbe somministrare una terapia antivirale, da
proseguire per 2 settimane fino a che il vaccino non comincia
ad avere effetto. In questo contesto è possibile somministrare
sia amantadina sia inibitori della neuraminidasi, tenendo presente che l’amantadina è attiva solo contro l’influenza A, mentre
gli inibitori della neuraminidasi agiscono anche contro
l’influenza B.
187
2/10/12 3:20:48 PM
Tavola 4.78
ASCESSO
Apparato respiratorio
POLMONARE
Un ascesso polmonare è un processo infettivo necrotizzante di tipo
suppurativo localizzato (di solito superiore ai 2 cm di diametro) che
colpisce il parenchima polmonare e può essere causato da malattie
sia respiratorie sia sistemiche. La maggior parte degli ascessi ha
una natura primaria e deriva dalla necrosi correlata a una condizione
polmonare pregressa (di solito una polmonite infettiva), sebbene la
necrotizzazione e l’infezione secondaria possano essere il risultato
di una neoplasia polmonare. Gli ascessi polmonari sono associati a
neoplasie in una percentuale compresa tra l’8 e il 18% in qualsiasi
gruppo di età, ma nei pazienti con età superiore ai 45 anni il 30%
presenta un carcinoma associato. Il carcinoma squamoso primario
del polmone è il tumore più comunemente associato alla formazione
di un ascesso polmonare. Un ascesso può però derivare anche da
un processo sistemico come un’embolia vascolare settica (ad es.
correlata a endocardite destra) o può essere una complicanza secondaria di un processo polmonare come un’ostruzione bronchiale
(ad es. aspirazione di corpi estranei) o la rottura di un ascesso extrapolmonare all’interno del polmone (ad es. empiema).
Sebbene qualsiasi agente patogeno necrotizzante possa essere
la causa di un ascesso (ad es. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, parassiti o micobatteri), il classico ascesso polmonare è causato da batteri anaerobi. Negli ultimi 40 anni, l’incidenza
si è ridotta di 10 volte e il tasso di mortalità è sceso dal 5 al 10%,
verosimilmente a causa di una maggiore disponibilità di antibiotici
per il trattamento della polmonite.
PATOGENESI
La maggior parte degli ascessi (circa il 90%) è causata da una ﬂora
batterica mista, comprendente batteri anaerobi. Organismi aerobi
possono essere presenti nel 50% dei pazienti, ma in molti casi
coesistono con gli anaerobi. Di solito, un ascesso si veriﬁca quando
è presente materiale oro-gengivale infetto in un ospite che ha una
predisposizione ad aspirare tale materiale nel polmone e che non
è in grado di evitare una simile eventualità sia a causa di una
condizione di stato vegetativo sia a causa dell’esposizione a un
grosso inoculo (come nell’aspirazione massiva). Lo stato vegetativo
può predisporre all’aspirazione nonché compromettere la clearance,
ma l’aspirazione può veriﬁcarsi anche nei soggetti con disfunzione
oro-faringea o esofagea. I pazienti a rischio sono quelli con una
storia di alcolismo, disturbi compulsivi, overdose di stupefacenti,
anestesia generale, vomito protratto, disturbi neurologici (ad es.
ictus, miastenia grave, sclerosi laterale amiotrofica), diverticoli
esofagei e ﬁstola gastro-polmonare. L’aspirazione di materiale orogengivale, specialmente in un paziente con scarsa igiene orale, è
patogena, sebbene l’aspirazione di contenuti gastrici non sempre
esiti in un’infezione, specialmente quando il materiale aspirato
è solo acido. In questi casi, può sopravvenire una polmonite
chimica.
Dati sugli animali e alcuni dati relativi all’uomo indicano che
l’ascesso polmonare si sviluppa dopo 7-14 giorni dall’aspirazione
di materiale oro-gengivale infetto nei bronchioli terminali. La localizzazione dell’ascesso è determinata dalla gravità e dalla posizione
del corpo al momento dell’aspirazione. Ne consegue che i segmenti
basali dei lobi inferiori, i segmenti superiori dei lobi inferiori e i
segmenti posteriori dei lobi superiori rappresentano i siti di insorgenza più frequenti dell’ascesso. In generale, il polmone destro è
maggiormente coinvolto rispetto al sinistro per via dell’orientamento
del suo bronco principale, più allineato alla trachea (Tavola 4.79).
Sulla base di questi principi, se un ascesso si veriﬁca in un paziente
edentulo (senza anaerobi orali) o in un sito diverso da quelli dettati
dalla gravità, dovrebbe subentrare il sospetto di un’ostruzione endobronchiale, di una ﬁstola gastro-polmonare o di un’infezione da
organismo non anaerobio (ad es. tubercolosi [TB]).
Gli organismi anaerobi che più frequentemente causano un
ascesso polmonare sono Peptostreptococcus spp. (un cocco anaerobio gram-positivo), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium
188
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Sezione sagittale del polmone con ascesso
(cavità nel segmento superiore del lobo inferiore
contenente liquido e circondata da tessuto fibroso
e chiazze pneumoniche). Si osserva anche
un ispessimento pleurico sopra l’ascesso
Radiografia toracica frontale che mostra
una massa estesa all’altezza del lobo
superiore destro con livello idroaereo
e una parete spessa
Immagine TC assiale della stessa lesione; si osserva
ancora un livello idroaereo e una spessa parete
circostante che appare più marcata con il contrasto,
oltre a delle sacche di aria all’interno della massa
indicative di necrosi
necrophorum, Porphyromonas spp. (precedentemente classiﬁcato
nel genere Bacteroides) e Prevotella melaninogenicus (anch’esso
precedentemente classiﬁcato nel genere Bacteroides). Sebbene la
maggior parte dei processi polmonari necrotizzanti sia causata da
organismi anaerobi, gli altri patogeni necrotizzanti comprendono
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas
pseudomallei (melioidosi), Haemophilus inﬂuenzae (specialmente il
tipo B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, Actinomyces
e raramente pneumococchi, parassiti (Paragonimus westermani,
Entamoeba histolytica), funghi e micobatteri. Nelle aree endemiche
l’ascesso polmonare (non putrido) può essere causato da coccidioidomicosi, istoplasmosi e blastomicosi. Nei pazienti defedati gli
ascessi polmonari sono di solito causati da specie di Aspergillus,
Cryptococcus, Nocardia, Phycomyces, micobatteri atipici (in particolare
M. avium-intracellulare o M. kansasii) o da bacilli gram-negativi.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:50 PM
Tavola 4.79
ASCESSO
Malattie e anatomia patologica
POLMONARE (Seguito)
Il bronco principale destro
è più allineato alla trachea
rispetto a quello sinistro.
Ciò comporta una maggiore
probabilità di aspirazione
e una maggiore incidenza
di ascesso sul lato destro
ASPETTI CLINICI
Un ascesso polmonare acuto si presenta con una sintomatologia di
durata inferiore a 2 settimane e di solito è causato da batteri patogeni
aerobi virulenti, sebbene in pazienti con ascessi polmonari cronici
(sintomi che perdurano per più di 4-6 settimane) sia più probabile
l’eventualità di un cancro sottostante o di un’infezione con un agente
anaerobio meno virulento. Nella maggior parte dei pazienti affetti da
ascesso polmonare l’esordio è alquanto insidioso, con sintomi che
perdurano da almeno 2 settimane al momento della valutazione. Un
ascesso polmonare tende ad aprirsi in un bronco e il suo contenuto
fuoriesce con l’espettorato, residuando nel polmone una cavità con
livello idroaereo. In alcuni casi l’ascesso può svuotarsi nella cavità
pleurica, dando luogo a un empiema con ﬁstola bronco-pleurica. Altre
volte è possibile osservare una disseminazione del pus nelle vie aeree
cui consegue un quadro di polmonite diffusa. I reperti comprendono
tosse, espettorato maleodorante che stratiﬁca sedimentando, emottisi
(nel 25% dei pazienti), febbre, brividi, sudorazione notturna, anoressia,
dolore toracico pleuritico (nel 60% dei pazienti), calo ponderale e ippocratismo. La presenza di espettorato maleodorante o putrido, la cui
assenza non esclude la diagnosi, è fortemente indicativa di infezione
anaerobia. Anche il calo ponderale è un reperto comune riscontrato
nel 60% dei pazienti (con un calo medio compreso tra 7 e 9 kg) che
rafforza ulteriormente il sospetto di neoplasia maligna.
ESAMI DIAGNOSTICI
La coltura dell’espettorato può avere una valenza se mostra la
presenza di patogeni non anaerobi ma, poiché il campione deve
passare attraverso la cavità oro-faringea, il reperto di patogeni
anaerobi (che devono essere speciﬁcatamente ricercati) è di modesta
utilità. La broncoscopia può essere utile per escludere un’ostruzione
endobronchiale e per favorire il drenaggio dell’ascesso. Se l’ascesso
è associato a un empiema, come nel 30% di casi, allora può essere
utile eseguire una coltura del liquido pleurico. L’esame radiograﬁco
è necessario per deﬁnire la presenza di una lesione polmonare cavitaria e di solito mostra una lesione cavitaria solitaria dal diametro
di 2-4 cm con un livello idroaereo. Quando intorno all’area ascessuale
si veriﬁca una ﬂogosi estesa vi è la probabilità di un’infezione. All’esame radiograﬁco, le neoplasie tendono ad avere minori inﬁltrati
nell’area circostante. Le cavità polmonari causate dalla TB si presentano con un aspetto differente e tendono ad avere una parete
sottile, senza livelli idroaerei. Talvolta è necessario ricorrere alla TC
per distinguere un ascesso polmonare da un empiema, che di solito
rimane conﬁnato nello spazio pleurico. Alla TC, un ascesso polmonare
appare di norma come una cavità dalle pareti sottili e irregolari senza
alcuna compressione polmonare associata, mentre un empiema è
caratterizzato da una parete liscia e sottile ed è accompagnata dalla
compressione del polmone non coinvolto. Quando un ascesso polmonare viene complicato da una ﬁstola bronco-pleurica può risultare
difﬁcile differenziarlo da un empiema. La rilevazione di lesioni cavitarie multiple all’esame radiograﬁco di solito suggerisce una polmonite necrotizzante causata da un organismo non anaerobio virulento
e la possibilità di un’embolia polmonare settica.
Polmone
sinistro
Segmento basale
posteriore, lobo inferiore
Segmento superiore,
lobo inferiore
Polmone
destro
Segmento
posteriore,
lobo
superiore
Segmento superiore,
lobo inferiore
Sebbene il polmone sinistro sia meno frequentemente In posizione supina, il segmento posteriore
interessato, i segmenti superiore e basale posteriore del lobo superiore destro e il segmento superiore
del lobo inferiore sono più vulnerabili su questo lato del lobo inferiore sono più vulnerabili agli ascessi
per aspirazione a causa delle influenze
gravitazionali
Ascessi polmonari multipli in seguito
a embolizzazione settica
Ascessi localizzati distalmente all’ostruzione
bronchiale (in questo caso a causa
di un carcinoma)
TERAPIA
Prima che fossero disponibili gli antibiotici, il trattamento prevedeva
terapia di supporto, drenaggio posturale con o senza broncoscopia
e, inﬁne, chirurgia. Attualmente, la terapia verte principalmente sulla
somministrazione di antibiotici diretti contro gli anaerobi oro-gengivali. Il trattamento antibiotico iniziale è di solito costituito da penicillina o clindamicina per via endovenosa. Sebbene la penicillina
rappresenti storicamente la terapia di prima scelta, alcuni studi
recenti l’hanno messa a confronto con la clindamicina e hanno rilevato che la clindamicina è associata a minori insuccessi terapeutici
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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e a una più rapida risoluzione dei sintomi. Il metronidazolo non è
raccomandato e ha una percentuale di insuccesso che supera il
40%. Di solito la terapia è molto lunga e viene proseguita ﬁno a che
non si siano risolti gli inﬁltrati polmonari o ﬁno a che la lesione residua non si sia ridotta e stabilizzata e la cavità si sia chiusa. Molti
pazienti necessitano di un periodo complessivo di terapia antimicrobica che va delle 6 alle 8 settimane. Le complicanze dell’ascesso
polmonare comprendono la formazione di un empiema conseguente
a una fistola bronco-pleurica, un’emottisi massiva, una rottura
spontanea nei segmenti del polmone non interessato e la mancata
risoluzione della cavità ascessuale. Sebbene poco frequenti, tali
complicanze richiedono spesso una terapia medica prolungata
nonché l’intervento chirurgico, con l’introduzione di una sonda per
toracostomia nel caso dell’empiema oppure con la resezione polmonare in caso di un’emottisi massiva. L’ascesso polmonare viene
trattato chirurgicamente con resezione segmentale o lobectomia.
La pneumonectomia è invece indicata nel caso di ascessi multipli
o di gangrena polmonare che non rispondono alla terapia medica.
189
2/10/12 3:20:52 PM
Tavola 4.80
Apparato respiratorio
PANORAMICA
SULLA POLMONITE
ASSOCIATA A CURE MEDICHE,
ACQUISITA IN OSPEDALE
E ASSOCIATA A VENTILAZIONE
MECCANICA
DEFINIZIONI ED EPIDEMIOLOGIA
DELLA POLMONITE ASSOCIATA
A CURE MEDICHE
La polmonite associata a cure mediche (HCAP) è il tipo di polmonite
che si osserva nei pazienti che hanno avuto contatti con l’ambiente
sanitario prima di sviluppare la malattia e quindi sono a rischio di
colonizzazione e infezione con patogeni potenzialmente farmacoresistenti. Questo gruppo comprende i pazienti che sono stati ricoverati in ospedale per almeno 2 giorni nell’arco dei 3 mesi precedenti,
i pazienti che provengono da un ospedale, una casa di cura o da una
struttura per l’assistenza intensiva, i soggetti che si sottopongono a
emodialisi o che sono medicati a domicilio e coloro che hanno
contatti con un familiare portatore di patogeni farmaco-resistenti.
Poiché la maggior parte di questi pazienti è a rischio di infezione da
organismi multifarmaco-resistenti (MDR) gram-negativi e grampositivi, essi non rientrano nella categoria della polmonite acquisita
in comunità (CAP) ma sono attualmente deﬁniti come soggetti affetti
da HCAP. I fattori di rischio clinico per i patogeni MDR comprendono
polmonite grave, stato funzionale carente, antibioticoterapia recente
(somministrata negli ultimi 3 mesi), ricovero recente e immunosoppressione (compresa terapia a base di corticosteroidi).
È importante riconoscere i pazienti con HCAP in quanto alcuni di
essi possono presentare uno spettro di agenti eziologici molto più
complesso rispetto ai pazienti con CAP, compreso un tasso di mortalità più elevato, ricoveri più lunghi, maggiore frequenza di aspirazione e una maggiore frequenza di terapie antibiotiche empiriche
non adeguate. In questo frangente, i pazienti con HCAP sono paragonabili a quelli affetti da polmonite acquisita in ospedale (HAP).
FATTORI DI RISCHIO PER LA POLMONITE ACQUISITA IN OSPEDALE
Fattori di rischio specifici per il paziente
Immunodepressione
Età avanzata
Alterazione dei livelli
di coscienza
Nutrizione parenterale
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Abuso di alcol
Abuso di sostanze
stupefacenti
Intervento chirurgico recente
Esposizione recente agli antibiotici
Fattori di rischio per l’infezione con organismo antibiotico-resistente
Ricovero prolungato
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Tabagismo
Malnutrizione
Fattori di rischio legati alla terapia
DEFINIZIONI ED EPIDEMIOLOGIA
DELLA POLMONITE ACQUISITA
IN OSPEDALE E ASSOCIATA
A VENTILAZIONE MECCANICA
Nei pazienti critici, la polmonite costituisce la seconda infezione più
frequente acquisita nelle unità di terapia intensiva e quella che più
probabilmente porta alla morte. Per deﬁnizione, la polmonite acquisita in ospedale (HAP), o polmonite nosocomiale, sopravviene dopo
che il paziente ha trascorso in ospedale almeno 48 ore e può colpire
sia i pazienti intubati e sottoposti a ventilazione meccanica sia quelli
che non lo sono. Se il paziente sviluppa la polmonite dopo almeno
48 ore di intubazione si parla di polmonite associata a ventilazione
meccanica (VAP).
La HAP si presenta con maggiore frequenza in qualsiasi popolazione di pazienti con funzione immunitaria compromessa (per
effetto di gravi malattie sottostanti o a causa di una disfunzione
immunitaria associata alla terapia) e con una maggiore esposizione
dell’apparato respiratorio ai batteri (per aspirazione con o senza la
presenza del tubo endotracheale). La VAP è presente in una percentuale di pazienti sottoposti a ventilazione meccanica compresa
tra il 20 e il 50%, in funzione dei criteri diagnostici adottati e dei
fattori di rischio nella popolazione di pazienti presa in esame. Il rischio di polmonite aumenta parallelamente alla durata della ventilazione meccanica. Il 40% dei casi di VAP è caratterizzato da un
esordio precoce (nei primi 5 giorni di ricovero).
Oltre alla ventilazione meccanica, altri fattori di rischio per la
polmonite nosocomiale sono rappresentati da un’età superiore ai
60 anni, malnutrizione (albumina sierica <2,2 g/dL), un danno
polmonare acuto (sindrome da distress respiratorio acuto), coma,
ustioni, un intervento chirurgico addominale o toracico recente,
un’insufﬁcienza multiorgano, la trasfusione di una quantità di sangue
superiore a 4 unità, il trasferimento dall’unità di terapia intensiva,
Obesità
Malattia cronica sottostante
Residenza in casa di cura
Malattie croniche Pregressa esposizione agli antibiotici Terapia infusionale
domiciliare
o medicazioni
a domicilio
Ricovero recente
una terapia antibiotica pregressa, l’aumento del pH gastrico (a opera
di agenti bloccanti H2 e antiacidi), un grande volume di aspirazione,
l’uso del sondino naso-gastrico (piuttosto che un tubo posizionato
nel digiuno o un tubo inserito attraverso la bocca), una pressione
inadeguata del tubo endotracheale (per l’aspirazione delle secrezioni
orali nelle vie respiratorie inferiori), la sedazione prolungata e la
paralisi, l’allettamento protratto del paziente in posizione supina,
l’uso dell’alimentazione parenterale piuttosto che di quella enterale
e, inﬁne, le ripetute intubazioni.
Il tasso di mortalità per i pazienti con HAP può raggiungere una
percentuale che va dal 50 al 70% nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Inoltre, l’odds ratio di mortalità nei pazienti che
contraggono la VAP è quasi il doppio di quello riscontrato nei pazienti
che non ne sono colpiti e la presenza della VAP può prolungare la
durata del ricovero di almeno 6-7 giorni. I fattori che contribuiscono
maggiormente alla mortalità correlata alla VAP sono una terapia
antibiotica inappropriata (non efﬁcace contro i patogeni eziologici
identiﬁcati), la presenza di alcuni organismi farmaco-resistenti ad
alto rischio (ad es. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,
o Staphylococcus aureus) e lo sviluppo della malattia in un paziente
Emodialisi
Immunodepressione
sottoposto a terapia medica (piuttosto che chirurgica). Gli altri fattori
di rischio legati alla mortalità per HAP comprendono il coma al
momento del ricovero, un livello di creatinina >1,5 mg/dL, il trasferimento da un reparto all’unità di terapia intensiva, anomalie
radiologiche bilaterali, un’età superiore ai 60 anni, una condizione
sottostante che si rivela fatale, lo shock, una terapia antibiotica
pregressa, una polmonite da superinfezione, un’insufﬁcienza d’organo multisistemica e un punteggio APACHE in aumento durante la
terapia per la polmonite.
CAUSA ED ESAMI DIAGNOSTICI
Esistono numerosi schemi di classiﬁcazione per la HAP che suddividono
i pazienti in diverse categorie in base alla predisposizione ai diversi
patogeni speciﬁci. Se il paziente è colpito da un’infezione a esordio
precoce (entro i primi 5 giorni di ricovero) e non presenta fattori di rischio
per i patogeni MDR (ricovero recente, terapia antibiotica recente, presenza di HCAP) sarà più probabilmente colpito da un gruppo di “patogeni
di base” che comprendono organismi gram-negativi non resistenti
(Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia marcescens
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
2/10/12 3:20:59 PM
Tavola 4.81
PANORAMICA
SULLA POLMONITE
ASSOCIATA A CURE MEDICHE,
ACQUISITA IN OSPEDALE
E ASSOCIATA A VENTILAZIONE
MECCANICA (Seguito)
e Proteus spp.), S. aureus sensibile alla meticillina e pneumococco. Al
contrario, se il paziente viene colpito da un’infezione a esordio tardivo
(dopo 5 o più giorni) o presenta un qualsiasi fattore di rischio per i patogeni MDR, oltre a essere esposto al rischio di infezione con i suddetti
patogeni, è considerato anche a rischio di infezione da organismi MDR
gram-negativi come P. aeruginosa e Acinetobacter spp. e da microrganismi produttori di -lattamasi a spettro esteso (ESBL) come Klebsiella
ed Enterobacter spp. oppure da organismi MDR gram-positivi come lo
S. aureus resistente alla meticillina (MRSA).
La diagnosi di HAP, in particolare di VAP, è controversa in quanto
i criteri diagnostici clinici sono sensibili ma non speciﬁci per l’infezione. Tali criteri comprendono l’individuazione di un inﬁltrato polmonare nuovo o progressivo oltre ad almeno due delle seguenti
condizioni: temperatura <36,0 °C o >38,3 °C, conta leucocitaria
superiore ai 10.000/mm3 o <5.000/mm3 ed espettorato purulento.
Il peggioramento dell’ossigenazione è un altro reperto clinico frequente nei pazienti affetti da polmonite. Tutti questi reperti, tuttavia,
non sono speciﬁci per la polmonite e pertanto devono essere integrati con esami microbiologici per deﬁnire la presenza sia della
polmonite sia dell’agente eziologico. Sebbene alcuni studi indichino
che la gestione clinica può essere migliorata quando le decisioni
terapeutiche vengono modulate sulla base dei risultati di esami
colturali quantitativi, questo dato non è stato confermato in maniera
univoca, oltre al fatto che gli esami colturali quantitativi non vengono
usati di routine per stabilire la diagnosi di HAP e di VAP.
La terapia, inizialmente empirica, si basa sui patogeni eziologici
più probabili e viene di solito impostata con un singolo agente se si
prevede la presenza di soli “patogeni di base”, sebbene si debba
ricorrere a un regime multifarmaco ad ampio spettro nel caso in cui
sussista la possibilità di infezione da patogeni MDR. Non appena i
risultati delle colture sono disponibili la terapia verrà calibrata sulla
base dell’organismo o degli organismi identiﬁcati.
Malattie e anatomia patologica
ESAMI IN CASO DI SOSPETTA POLMONITE ACQUISITA IN OSPEDALE
Radiografie del torace
Esami di laboratorio
Coltura dell’espettorato e colorazione di Gram
Esame broncoscopico
RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI
Quando un paziente sviluppa la HAP o la VAP, vi è una forte probabilità che l’agente eziologico sarà resistente all’antibiotico. Nei pazienti affetti da VAP, la frequenza può superare il 50% se il paziente
è stato ricoverato per almeno 7 giorni e gli sono stati precedentemente somministrati antibiotici. Gli organismi farmaco-resistenti non
sono intrinsecamente più virulenti rispetto ai patogeni sensibili ma,
poiché spesso non sono previsti, la terapia iniziale può rivelarsi
scorretta, fattore che contribuisce all’eccessiva mortalità associata
a questi organismi quando sono causa di VAP. Vale comunque la
regola che più un determinato antibiotico è usato, maggiore sarà il
rischio che si sviluppino fenomeni di resistenza, rendendolo sempre
meno efﬁcace. Possono nascere così nuovi ceppi batterici in grado
di resistere anche a diversi antibiotici.
ORGANISMI GRAM-NEGATIVI
MULTIFARMACO-RESISTENTI
I pazienti colpiti da VAP contraggono più frequentemente infezioni da
organismi gram-negativi, tra i quali P. aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, K. pneumoniae ed enterobatteri produttori di -lattamasi
a spettro esteso (ESBL), tutti organismi che possono essere resistenti
agli antibiotici, rendendo quindi difﬁcile la terapia. Di questi, P. aeruginosa è il batterio più frequentemente responsabile dell’insorgenza
di VAP, ma A. baumannii mostra una frequenza crescente e in molti
ospedali si veriﬁcano epidemie causate da enterobatteri produttori
di ESBL e batteri K. pneumoniae produttori di carbapenemasi, il che
rende l’esposizione a questi patogeni abbastanza rischiosa.
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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Light guid
P. aeruginosa è un organismo particolarmente virulento in quanto
produce esoenzimi distruttivi ed è resistente a un’ampia gamma di
antibiotici. I pazienti presentano spesso colonizzazione delle vie
respiratorie superiori (orofaringe) prima che si veriﬁchino la colonizzazione e l’infezione del polmone, ma è possibile assistere anche
a una colonizzazione primaria dell’apparato respiratorio inferiore.
Nelle unità di terapia intensiva, la polmonite nosocomiale rappresenta la maggiore fonte di preoccupazione, ma P. aeruginosa può
anche determinare lo sviluppo di tracheo-bronchite associata a
ventilazione meccanica, un’infezione delle vie aeree che può
successivamente progredire in polmonite. Questo organismo è
inoltre implicato nelle infezioni croniche delle vie respiratorie come
le bronchiectasie, associate o meno a ﬁbrosi cistica. La prevalenza
di P. aeruginosa quale patogeno nosocomiale è riconducibile al fatto
che tale batterio può crescere praticamente in qualsiasi ambiente
e produce un’ampia gamma di fattori virulenti che gli permettono
di infettare pressoché qualsiasi sito corporeo. Inoltre, è in grado di
produrre un bioﬁlm sulla superﬁcie del tubo endotracheale e di
persistere a dispetto degli antibiotici e dei meccanismi di difesa
dell’ospite. In presenza di una notevole molteplicità di batteri, questi
organismi sono in grado di coordinare la loro crescita su un bioﬁlm
e superare le difese dell’ospite attraverso un quorum sensing, che
viene favorito dal rilascio di sostanze di segnalazione.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
RESISTENTE ALLA METICILLINA
Come si ricorderà, questo organismo è già stato menzionato nelle
pagine precedenti quale possibile causa di CAP. Il ceppo di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) responsabile della
polmonite nosocomiale è differente in quanto possiede una maggiore
resistenza agli antibiotici rispetto al ceppo acquisito in comunità ed è
più incline a causare un’infezione polmonare. Diversamente dalla
polmonite da MRSA acquisita in comunità, questa non è una malattia
clonale e i fattori di virulenza batterica non sono così rilevanti. I fattori
di rischio clinico più importanti legati all’MRSA in quanto patogeno della
polmonite nosocomiale sono le malattie neurologiche acute, l’emodialisi, le malattie cardiache e il trapianto di organo solido. La maggior
parte delle polmoniti non è accompagnata da batteriemia, ma quando
accade si deve presupporre un’endocardite. I pazienti possono inoltre
sviluppare un’infezione metastatica a livello cerebrale, nelle ossa e negli
organi solidi che richiede una terapia prolungata (4-6 settimane).
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Tavola 4.82
Apparato respiratorio
Splenectomia
POLMONITE
NELL’OSPITE
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Anomalia funzionale
dei linfociti T
Eziologia
COMPROMESSO
Quando i pazienti con immunodeﬁcienze speciﬁche correlate a una
malattia primaria sottostante (spesso un tumore maligno o un’infezione da HIV) o derivanti da una terapia medica (ad es. immunosoppressione associata a chemioterapia o a trapianto) sviluppano infezioni respiratorie vengono deﬁniti ospiti immunocompromessi
(ICH). Negli ultimi anni, le infezioni da HIV hanno prodotto una vasta
e importante popolazione di ospiti immunocompromessi suscettibili
di sviluppare polmonite. In qualsiasi ospite immunocompromesso,
un nuovo inﬁltrato polmonare può essere di origine infettiva o non
infettiva (ad es. reazione avversa a un farmaco, emorragia polmonare o danno polmonare acuto). Per via dell’ampio spettro di patogeni potenziali e della gravità della polmonite negli ospiti immunocompromessi, la terapia empirica è spesso accompagnata da notevoli sforzi destinati alla formulazione di una diagnosi eziologica
speciﬁca.
La causa di infezione in un ospite immunocompromesso è di
solito correlabile al tipo di immunodeﬁcienza (Tavola 4.82). I pazienti
con esperienza di splenectomia (compresi quelli con anemia falciforme e autosplenectomia), ad esempio, di solito contraggono
un’infezione da batteri incapsulati come pneumococchi, staﬁlococchi, Haemophilus inﬂuenzae e Neisseria meningitidis. I pazienti con
neutropenia indotta da chemioterapia possono contrarre un’infezione da Pseudomonas aeruginosa, da altri batteri gram-negativi e da
Aspergillus spp. I pazienti che invece presentano un’anomalia
funzionale dei linfociti T, come quelli affetti da determinati tipi di
linfoma o da HIV, possono contrarre un’infezione da batteri come
Listeria monocytogenes, Salmonella spp., Legionella spp., Mycobacterium avium o Mycobacterium tuberculosis, da funghi come
Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum o Coccidioides
immitis, da virus come il CMV e l’herpes simplex, oppure da parassiti
come Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii o Cryptosporidium
spp. Nei pazienti con infezione da HIV, il tipo di infezione che si
sviluppa è direttamente correlato alla conta dei linfociti CD4. I
soggetti che presentano una disfunzione immunitaria moderata e
una conta dei linfociti CD4 >500 per mm3 di solito non sviluppano
un’infezione opportunistica e la polmonite che li colpisce è in prevalenza batterica, in particolare pneumococcica. I pazienti con una
conta compresa tra 200 e 500 linfociti CD4 per mm3 sono più predisposti a contrarre infezioni di origine batterica o da M. tuberculosis.
Nel momento in cui la conta dei CD4 diminuisce ulteriormente,
aumenta il rischio di contrarre un’infezione opportunistica e i pazienti
con una conta <200 per mm3 corrono un particolare rischio di
contrarre un’infezione da organismi come P. jiroveci. Con una conta
<100 per mm3 c’è motivo di temere una toxoplasmosi, e al di sotto
dei 50 linfociti CD4 per mm3 diventa più probabile un’infezione da
CMV, M. avium e Cryptococcus spp.
I pazienti immunocompromessi devono essere sottoposti a un
accurato esame clinico, con particolare attenzione per lo stato della
cute, dell’apparato gastrointestinale, del sistema nervoso centrale,
del fondo oculare, del fegato e dei polmoni. In alcuni casi è possibile
riscontrare tosse e dispnea, ma i sintomi respiratori possono rivelarsi minimi e l’unico reperto può essere costituito dalla febbre.
Alcuni reperti extrapolmonari possono suggerire un agente eziologico che accompagna un difetto immunitario speciﬁco. Le lesioni
cutanee possono veriﬁcarsi a causa di infezioni da P. aeruginosa,
Aspergillus spp., M. tuberculosis, Nocardia spp., varicella-zoster,
herpes simplex, Cryptococcus spp. e Blastomyces spp. Il sistema
nervoso centrale può contrarre un’infezione da Nocardia spp.,
pneumococco, H. inﬂuenzae, P. aeruginosa, M. tuberculosis, Legionella spp., Aspergillus spp., Cryptococcus spp., Toxoplasma
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Neutropenia indotta
da chemioterapia
Batteri come Listeria
monocytogenes, Salmonella
spp., Legionella spp.,
Mycobacterium avium
o M. tuberculosis
A rischio di
Batteri incapsulati
(ad es. pneumococco,
stafilococchi,
H. influenzae
e N. meningitidis)
P. aeruginosa,
altri batteri
gram-negativi
e Aspergillus spp.
Funghi come Cryptococcus
neoformans, Histoplasma
capsulatum, Pneumocystis
jirovecii o Coccidioides immitis
Virus come il citomegalovirus
e l’herpes simplex
Parassiti come Toxoplasma
gondii o Cryptosporidium spp.
Infezione in seguito a trapianto d’organo
Trapianto
1 mese
Infezioni
nosocomiali
MRSA
VRE
Pseudomonas
Con PCP e profilassi
antivirale
Infezioni
latenti
HSV
HIV
Aspergillus
Candida
Senza PCP e profilassi
antivirale
CMV
CMV
Pneumocystis
Adenovirus
Herpes simplex
Toxoplasma
Influenza
EBV
Strongyloides
Tubercolosi
VZV
Nocardia
Cryptococcus
Listeria
Con o senza PCP e profilassi antivirale
Coccidioidomicosi
Legionella spp. Istoplasmosi
Zigomicosi
6 mesi
Infezioni
acquisite
in comunità
SARS
CMV
spp., varicella-zoster e CMV. Eventuali anomalie della funzione
epatica possono essere causate da infezioni da CMV, Legionella
spp. e Nocardia spp., tubercolosi, istoplasmosi, toxoplasmosi e
infezioni da Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.
La diarrea può essere causata da Legionella spp., Cryptosporidium
spp., CMV o herpes simplex.
In seguito a trapianto di organo, i pazienti possono contrarre
un’infezione correlata al ricovero, a una condizione di malattia grave
Nocardia
Herpes simplex
Aspergillus
Aspergillus
Polmonite acquisita in comunità
o all’immunosoppressione conseguente al trapianto. Nel primo mese
dopo l’intervento chirurgico, le infezioni che colpiscono i pazienti
sono causate da batteri nosocomiali e da Candida spp., mentre nel
periodo che va da 1 a 6 mesi dopo il trapianto l’infezione è associata
all’immunosoppressione e può essere causata da CMV, P. jiroveci,
agenti micotici (muffe come Aspergillus spp., zigomicosi e lieviti
come Histoplasma spp. e Coccidioides spp.), L. monocytogenes e
Legionella spp. Dopo 6 mesi, questi stessi patogeni possono causare
ATLANTE DI ANATOMIA, FISIOPATOLOGIA E CLINICA
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Tavola 4.83
Malattie e anatomia patologica
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Immunodepressione
Terapia steroidea
Trapianto
Polmonite da Pneumocystis jirovecii
POLMONITE
NELL’OSPITE COMPROMESSO
Cuore
Midollo osseo
(Seguito)
Rene
Fattori
predisponenti
Infezione da HIV
infezione nei pazienti fortemente immunocompromessi, sebbene
un’infezione virale cronica (ad es. da CMV) possa svilupparsi nei
soggetti con una compromissione meno pesante.
La radiograﬁa del torace può rivelare caratteristiche speciﬁche
in presenza di determinati patogeni. In caso di malattie batteriche,
micotiche e micobatteriche, ad esempio, è possibile osservare lesioni polmonari focali. Inﬁltrati diffusi si riscontrano invece in presenza di infezioni da P. jiroveci, CMV e Legionella, tubercolosi miliare,
polmonite virale e infezioni da Aspergillus spp. e Candida spp. La
gestione di solito comprende una terapia empirica basata sui fattori
di rischio per patogeni speciﬁci integrata da procedure diagnostiche
(spesso broncoscopia o biopsia polmonare a cielo aperto), in particolare nei pazienti non responsivi.
Leucemia
Linfoma
POLMONITE
ASSOCIATA A INFEZIONE DA HIV
I pazienti con infezione da HIV presentano un’insufﬁcienza funzionale delle cellule T nonché una disfunzione dell’immunità umorale
e possono essere infettati da batteri, funghi, virus o parassiti. Le
polmoniti più frequenti nei pazienti immunocompromessi colpiti
da un’infezione da HIV sono causate da P. jiroveci (Tavola 4.83) e
dallo pneumococco. Nell’infezione precoce da HIV con immunosoppressione profonda di solito si osserva un’infezione da P. jiroveci, ma in seguito alla terapia con agenti antiretrovirali le cause
più frequenti di infezione respiratoria sono costituite da batteri
patogeni. L’infezione da P. jiroveci può essere individuata grazie
alla colorazione con argento metenamina o con la colorazione di
Giemsa, di solito su campioni di tessuto polmonare o di liquido
utilizzato per il lavaggio bronco-alveolare (BAL). Nella maggior
parte dei casi, il paziente contrae l’infezione da P. jiroveci da fonti
ambientali prima del sopravvenire dell’infezione da HIV e la polmonite ne rappresenta spesso una riattivazione; non si esclude
tuttavia la possibilità di una nuova infezione primaria e di una
reinfezione. Un numero considerevole di pazienti si presenta con
un quadro subacuto caratterizzato da febbre, tosse, dispnea e calo
ponderale. Possono inoltre manifestarsi sintomi come dolore toracico, malessere, affaticamento e sudorazione notturna, ma in
taluni casi i pazienti possono anche essere asintomatici. La radiograﬁa del torace di solito evidenzia inﬁltrati bilaterali interstiziali o
alveolari diffusi. Talvolta è possibile osservare inﬁltrati asimmetrici
o focali, come anche patologie prevalentemente a carico dei lobi
superiori e noduli polmonari solitari. I reperti meno frequenti comprendono pneumotorace e versamento pleurico. In passato sono
state documentate patologie localizzate nei lobi superiori e pneumotorace, in particolare quando ai pazienti veniva somministrata
pentamidina per via inalatoria come proﬁlassi contro l’infezione
da P. jiroveci.
La diagnosi di infezione da P. jiroveci viene di solito formulata
eseguendo una broncoscopia con BAL o una biopsia transbronchiale. Oltre a una radiograﬁa compatibile, altre caratteristiche cliniche comprendono quadri di leucopenia e linfopenia, alti livelli sierici
di lattato deidrogenasi, candidosi orale e un più ampio gradiente
alveolo-arterioso di pressione dell’ossigeno. L’infezione da P. jiroveci
può coesistere con altre infezioni opportunistiche come il CMV, la
toxoplasmosi o le malattie micobatteriche. Somministrando la terapia, si registra un miglioramento più lento nei pazienti con AIDS
rispetto che nei pazienti immunocompromessi che hanno contratto
un’infezione da P. jiroveci. La febbre può persistere per 7-10 giorni
e la sopravvivenza complessiva raggiunge il 90%. La terapia ha
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Infiltrati
polmonari
bilaterali
diffusi
Infiltrazione interstiziale di linfociti e di plasmacellule
con essudato spumoso negli alveoli
Colorazione con AgNO3-metenamina che rivela
la presenza di Pneumocystis nel polmone
(macchie nere)
inizio con la somministrazione per via endovenosa di trimetoprimsulfametoxazolo (15-20 mg/kg/die di trimetoprim e 75-100 mg/kg/
die di sulfametoxazolo), ma se il paziente non riesce a tollerare o
non risponde alla terapia, allora è necessario instaurare una terapia
con agenti alternativi quali pentamidina (4 mg/kg/die) o atovaquone
(750 mg per via orale, 3 volte al giorno). Sono stati impiegati anche
trimetrexate e pentamidina per aerosol, che tuttavia si sono dimostrati in genere meno efﬁcaci rispetto alla terapia standard. Nella
Colorazione con argento di microrganismi
con cisti
maggior parte dei regimi, la terapia viene protratta per 21 giorni, e
se la malattia porta a ipossiemia, con una PaO2 in aria ambiente
<60 mmHg, l’aggiunta di corticosteroidi diventa necessaria al ﬁne
di migliorare la risposta inﬁammatoria dell’ospite contro gli organismi nel corso della terapia. Dopo la risoluzione della polmonite, per
combattere le infezioni ricorrenti i pazienti devono essere sottoposti
a chemioproﬁlassi, con la somministrazione di trimetoprim-sulfametoxazolo o agenti alternativi.
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