Effetti collaterali della cultura organizzativa Uno studio sulla NASA Secondo il Columbia Accident Investigation Board (CAIB) e molti altri studiosi … A fallire era stato il sistema organizzativo della NASA. La cultura della NASA era responsabile della tragedia. Non aveva tenuto nel dovuto conto, anzi aveva ostacolato i segnali di pericolo Pressioni dell’ambiente esterno Importanti cambiamenti della cultura organizzativa e della sua struttura, del modo di operare • • • • Cultura della produzione Suberbia, arroganza organizzativa Gerarchizzazione (deficit di comunicazione) Normalizzazione della devianza Dalla cultura dell’eccellenza alla cultura della produzione Maggiore attenzione alle richieste e alle occasioni di business (Ideologia del business) A scapito delle priorità scientifiche (talvolta militari) Maggiore attenzione ai costi e al timing e all’immagine (elevata sensibilità alle pressioni) Faster, better, cheaper Efficienza e riduzione dei costi percepiti come più importanti di sicurezza Superbia, ecc. Superbia dell’organizzazione (a seguito anche dei buoni risultati ottenuti negli anni precedenti). Orgoglio esagerato Arroganza. Atteggiamento di onnipotenza Gerarchia, deficit di comunicazione Gerarchia e potere erano (sempre più) importanti. Retorica sulle competenze Scarsa comunicazione, comunicazione distorta Conseguenze (1) Intensificazione dei ritmi Scadenze più rigide Conseguenze (2) Normalizzazione della devianza Eliminazione dal quadro di riferimento dei segnali dissonanti Incapacità di apprendere dagli errori Chiusura rispetto a critiche, revisioni, ecc. Chi evidenziava possibili pericoli veniva visto come creatore di problemi (rischiava il posto/insicurezza) Uno studio sul Bristol Royal Infirmary Emerge… Cultura organizzativa responsabile delle pessime performance dell’ospedale Elementi della cultura Stigmatizzazione di chi segnalava/ammetteva errori, criticità, ecc. Scarsa comunicazione (soprattutto orale), non si traduceva in conoscenza Chiusura e giustificazione Chiusura rispetto ad attività di revisione, rilevazione di criticità, ecc. Giustificazione, nel senso di razionalizzazione delle criticità all’interno della cultura