Effetti collaterali della cultura organizzativa Uno studio sulla NASA Emerge… Cultura della NASA responsabile della tragedia perché non aveva tenuto in dovuto conto i segnali di pericolo Elementi della cultura (1) Attenzione ai costi e all’immagine (elevata sensibilità alle pressioni esterne/politiche) Faster, better, cheaper Efficienza e riduzione dei costi percepiti come più importanti di sicurezza Gerarchia Chi evidenziava possibili pericoli veniva visto come creatore di problemi (rischiava il posto) Scarsa comunicazione, comunicazione distorta Elementi della cultura (2) Superbia dell’organizzazione (a seguito anche dei buoni risultati ottenuti negli anni precedenti). Orgoglio esagerato Arroganza. Atteggiamento di onnipotenza Chiusura rispetto a critiche, revisioni, ecc. Normalizzazione della devianza Eliminazione dal quadro di riferimento dei segnali dissonanti Incapacità di apprendere dagli errori Uno studio sul Bristol Royal Infirmary Emerge… Cultura organizzativa responsabile delle pessime performance dell’ospedale Elementi della cultura Stigmatizzazione di chi segnalava/ammetteva errori, criticità, ecc. Scarsa comunicazione (soprattutto orale), non si traduceva in conoscenza Chiusura e giustificazione Chiusura rispetto ad attività di revisione, rilevazione di criticità, ecc. Giustificazione, nel senso di razionalizzazione delle criticità all’interno della cultura