ALLEGATO MOD. A
L. ARTISTICO LICEO F. ARCANGELI
Via Marchetti, 22 - 40137 Bologna
C. M. BOSL02000A - C. F. 91370190372
Tel. 0514453612 - Fax 0514453658
www.liceoarcangeli.gov.it - email: [email protected]
pec: [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL LICEO ARTISTICO cl. 2^ a.s. 2016-17
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
_l __sottoscritt__________________________________________________________________ □ padre □ madre □
cognome e nome
tutore
Chiede l’iscrizione del figlio/a per l’anno scolastico _________________ e dichiara ai sensi delle Leggi 15/68, 127/97, 131/98 che:
l’alunno_____________________________________________________________________________________________________
cognome e nome
codice fiscale
è nat_ a_________________________________Provincia________________________________________il____________________
è cittadino
italiano
altro (indicare quale)_________________________________in Italia dall’anno ______________
è residente a _______________________________(Prov.__________)CAP________________Quartiere______________________
Via___________________________________________________________n._______tel. Casa ______________________________
Tel. lavoro genitori: madre ___________________________________padre _____________________________________________
altri recapiti telefonici ____________________________e-mail________________________________________________________
proviene dalla scuola _____________________________________ha frequentato la classe _________________________________
ha conseguito il Diploma di ___________________________ con giudizio di ___________________lingua straniera _____________
è stato sottoposto a vaccinazione obbligatoria
si
no
come risulta dagli atti di Ufficio _________________________________________________________________________________
(indicare L’Azienda USL e il distretto di competenza)
Firma/e_____________________________
Data ________________________________
DICHIARAZIONE e AUTORIZZAZIONI
(firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla
scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui
quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario)
_l/i_ sottoscritto/i_ _______________________________________genitore/i dell'alunn_____________________________
 preso atto che, per cause indipendenti dalla volontà della Direzione, potrà accadere che le classi siano fatte entrare in ritardo o
uscire in anticipo rispetto agli orari fissati ufficialmente, solleva la dirigenza e la scuola da ogni responsabilità e l'autorizzazione ad
adottare qualsiasi provvedimento di emergenza che si renderà necessario.
Firma/e ______________________________________
 autorizza il figlio a partecipare nel corso dell'anno scolastico 2016-17 alle visite ed alle attività culturali connesse all'attività
didattica che verranno effettuate nell'ambito del Comune di Bologna. Dichiara inoltre di esonerare da ogni responsabilità la Scuola e
gli insegnanti per eventuali incidenti che possano accadere al proprio figlio per fatti non imputabili alla volontà degli organizzatori e
degli accompagnatori.
Firma/e ______________________________________
 in riferimento alle disposizioni dell’art. 10, L. 675/96, Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali, dà il proprio consenso alla trascrizione dei propri dati personali alla Camera di Commercio e a ditte-aziende che richiedono i
nominativi al fine di eventuali assunzioni.(riguarda solo le classi quinte)
Firma/e ______________________________________
 dichiara di non aver prodotto domanda ad altro Istituto.
Firma/e _________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e
Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305)
Data _____________ firma/e _________________________________
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
DELL'ALUNNO__________________________________ _______ __________________ CLASSE __ ___________ SEZ._________
.
Rapporto di
parentela
COGNOME (di nascita) e NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
Padre . . .
Madre . . .
oppure:
Altro_______
Il reddito ISEE è di euro ______________________
(dichiarazione da rilasciare solo se si chiede la riduzione del contributo scolastico. I beneficiari sono gli studenti appartenenti a nuclei familiari che presentano un indicatore della
situazione economica equivalente (ISEE) calcolato con riferimento ai redditi dell’anno 2015 non superiore ad € 10.632,94)
Fratelli in età scolare:
fratello/i minore/i nella stessa scuola (classe/sezione:_________________ )