MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO TECNICO COMMERCIALE E PER GEOMETRI
“E. FERMI”
Via Acquaregna, 112 Tel.0774/312659 – 0774/315203 Fax 0774/334373 - 00019 TIVOLI
Cod.Fisc. 86000020585 - Cod. Ist.RMTD07000G -  [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE A.S. 2014/2015
CLASSE QUARTA / CLASSE QUINTA
Al Dirigente Scolastico
dell'ITCG "E.FERMI" TIVOLI
_l_ sottoscritt_ ____________________________________________
 padre
 madre
 tutore
(Cognome e Nome)
nato /a______________________________________________ il ___________________CF________________________
dell'alunn_ _____________________________________________________________
(Cognome e Nome)
CHIEDE
l' iscrizione dell_ stess_, per l'a.s. 2014/2015, alla classe QUARTA /
QUINTA
CORSO
SETTORE ECONOMICO:
 AMMINISTRAZIONE, FINANZA E MARKETING
 SISTEMI INFORMATIVI AZIENDALI (ex programmatore)
SETTORE TECNOLOGICO:
COSTRUZIONI, AMBIENTE E TERRITORIO
Il sottoscritto, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va
incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara che:
● l'alunn_ ___________________________________________________________________________________________
(Cognome e Nome)
Codice fiscale
 è nat_ a ______________________________________________________ (prov.___ ) il_________________________
 è cittadino
 italiano
altro (indicare quale)___________________________________________________
 è residente a ___________________(prov. __ ) Via ___________________________________n.______cap.___________
tel.__________________ cell.padre_____________________________cell.madre___________________________
 cellulare sul quale si desidera ricevere gli SMS per le comunicazioni________________________
proviene da questo Istituto ove nell’anno scolastico 2013-14 frequenta la classe _____ sez._______
 proveniente da altro Istituto secondario__________________________________________________________________

 altri fratelli/sorelle frequentanti questo Istituto ________________________________________ classe____________
Dati del secondo genitore
 padre
 madre
 tutore
Cognome e nome ______________________________________________________ CF_____________________________
nato/a
Via
il
residente in
n.
CAP
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n.
196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305) (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale
7.12.2006, n. 305)
Tivoli,_______________
_______________________________________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/68, 127/97, 131/98, DPR 455/2001)
Il Sottoscritto dichiara altresì di aver preso visione dell’informativa alle famiglie ai sensi dell’art. 13 D.L.vo 196/2003.
(disponibile nel sito Web della scuola)
_______________________________________________________________
Firma
Allegare la seguente documentazione:
 Ricevuta di versamento di € 100.00 sul ccp n. 59084004 intestato a ITCG "Fermi" Tivoli (causale: contributo
volontario) ( il contributo volontario sarà utilizzato per sostenere i seguenti costi: servizio sportello d'ascolto,
gestione e rinnovo laboratori e palestre, assicurazione obbligatoria, costo pagelle e libretto)
Ricevuta di versamento € 15.13 sul ccp n. 1016 intestato a Agenzia delle Entrate Centro Operativo di Pescara
 (causale: Tasse scolastiche)
 diploma originale licenza media se non consegnato negli anni precedenti (all’atto dell’iscrizione alla classe 1° è stato
consegnato l’attestato )
firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale
si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se
concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla
valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario
Data: ___/___/_____
Firma: __________________________