ALLEGATO MOD.A L. ARTISTICO LICEO F. ARCANGELI Via Marchetti, 22 - 40137 Bologna C. M. BOSL02000A - C. F. 91370190372 Tel. 0514453612 - Fax 0514453658 www.liceoarcangeli.gov.it - email: [email protected] pec: [email protected] DOMANDA DI ISCRIZIONE AL LICEO ARTISTICO a.s. 2016-17 CL 4^ AL DIRIGENTE SCOLASTICO ARCHITETTURA E AMBIENTE GRAFICA FIGURATIVO curvature PITTURA SCULTURA PITTORICO - PLASTICO CURVATURA BENI CULTURALI DESIGN curvature DESIGN DELLA CERAMICA DESIGN DEL LEGNO Martedi’ 19 Febbraio AUDIOVISIVO MULTIMEDIALE Martedi’ 19 Febbraio Martedi’ 19 Febbraio _l __sottoscritt__________________________________________________________ □ padre □ madre □ cognome e nome tutore Martedi’ 19 Febbraio 5^A Michelangelo 14.45-15.30 5^B Michelangelo 5^A 15.30-16.15 Michelangelo 14.45-15.30 5^B Michelangelo 15.30-16.15 Chiede l’iscrizione del figlio/a per l’anno scolastico _________________ e dichiara ai sensi delle Leggi 15/68, 127/97, 131/98 che:l’alunno ________________________________________________________________________________________________ cognome e nome codice fiscale è nat_ a ________________________________________Provincia___________________________il________________________ è cittadino italiano o altro (indicare quale)_______________________ in Italia dall’anno _________________________________ è residente a __________________________(Prov.____________) CAP________________Quartiere________________________ Via_____________________________________________________n._______tel. Casa ___________________________________ Tel. lavoro genitori: madre ___________________________padre ____________________________________________________ altri recapiti telefonici __________________e-mail_________________________________________________________________ proviene dalla scuola __________________________ha frequentato la classe ____________________________________________ ha conseguito il Diploma di _________________________________ con giudizio di ____________________lingua straniera è stato sottoposto a vaccinazione obbligatoria si no come risulta dagli atti d’Ufficio __________________________________________________________________________________ (indicare L’Azienda USL e il distretto di competenza) Firma_______________________________ Data ________________________________ DICHIARAZIONE e AUTORIZZAZIONI (firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario) _l/i_ sottoscritto/i_ _________________________________genitore/i dell'alunn_______________________________________ preso atto che, per cause indipendenti dalla volontà della Direzione, potrà accadere che le classi siano fatte entrare in ritardo o uscire in anticipo rispetto agli orari fissati ufficialmente, solleva la dirigenza e la scuola da ogni responsabilità e l'autorizzazione ad adottare qualsiasi provvedimento di emergenza che si renderà necessario. Firma/e ______________________________________ autorizza il figlio a partecipare nel corso dell'anno scolastico 2016-17 alle visite ed alle attività culturali connesse all'attività didattica che verranno effettuate nell'ambito del Comune di Bologna. Dichiara inoltre di esonerare da ogni responsabilità la Scuola e gli insegnanti per eventuali incidenti che possano accadere al proprio figlio per fatti non imputabili alla volontà degli organizzatori e degli accompagnatori. Firma/e ______________________________________ in riferimento alle disposizioni dell’art. 10, L. 675/96, Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, dà il proprio consenso alla trascrizione dei propri dati personali alla Camera di Commercio e a ditte-aziende che richiedono i nominativi al fine di eventuali assunzioni.(riguarda solo le classi quinte) Firma/e ______________________________________ dichiara di non aver prodotto domanda ad altro Istituto. Firma/e ________________________________________ Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305) Data _____________ firma/e _________________________________ COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE DELL'ALUNNO ________________________________ _ CLASSE __ _________________ SEZ._________ . Rapporto di parentela COGNOME (di nascita) e NOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA Padre . . . Madre . . . oppure: Altro_______ Il reddito ISEE è di euro ______________________ (dichiarazione da rilasciare solo se si chiede la riduzione del contributo scolastico. I beneficiari sono gli studenti appartenenti a nuclei familiari che presentano un indicatore della situazione economica equivalente (ISEE) calcolato con riferimento ai redditi dell’anno 2015 non superiore ad € 10.632,94) Fratelli in età scolare: fratello/i minore/i nella stessa scuola (classe/sezione:_________________ )