Centro Provinciale per l’Istruzione degli Adulti
Province di Pescara e Chieti
Sede amm. temporanea: Secondaria di Primo Grado “R. ORTIZ”
Traversa di Via Teramo, Chieti Scalo - tel. 0871565020
email: [email protected] - [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE AI CORSI MODULARI DI LINGUA
Al Dirigente scolastico dell C.P.I.A. Pescara - Chieti
_l_ sottoscritt_ _______________________________________________________ ☐M ☐F
(cognome e nome)
Codice fiscale _______________________________________________________________
CHIEDE L’ISCRIZIONE
per l’a.s. ________-_________ sede di ___________________________
Al corso modulare di lingua:
☐ Inglese (primo livello)
☐ Inglese (secondo livello)
☐ Francese (primo livello)
☐ Francese (secondo livello)
è prevista una quota di iscrizione di € 50,00 e l'acquisto di un libro di testo
DICHIARA DI
- essere nat_ a__________________________ nazione______________ il ______________________
- essere cittadin_ (indicare nazionalità) ___________________________________________________
- essere residente a _____________________________________ (prov)________________________
Via/piazza ______________________________ n. ________ tel. _____________________________
Cell. ___________________________ e-mail _____________________________________________
- chiedere il riconoscimento dei crediti, per il quale allega i seguenti documenti:
_____________________________________________________________________________________
N.B. I cittadini non appartenenti all’UE devono produrre copia del permesso di soggiorno.
Firma di autocertificazione (Leggi 15/1968, 127/1997; DPR 445/2000)
_____________________________________
…l… sottoscritt…, presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n.
196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo
30.06.2003, n. 196 e Regolamento ministeriale 07.12.2006, n.305)
Data ________________ Firma ____________________________________________
Firma del genitore per il minore ____________________________________________
…l… sottoscritt…, dichiara di aver preso visione del regolamento del CPIA e di accettarne integralmente i punti descritti.
Data ________________ Firma ____________________________________________
Firma del genitore per il minore ____________________________________________
firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell'affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario.
N.B. l dati rilasciati sono utilizzati dalla istituzione scolastica nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Re golamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n. 305.
Il presente modulo compilato va consegnato personalmente presso una delle sedi del C.P.I.A. negli orari di rice vimento indicati sul nostro sito internet. I minorenni devono essere accompagnati dai firmatari.