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MODULO DI ISCRIZIONE AL
U.I.S.P.
GIRO CICLISTICO DELLE ALPI APUANE - 31-05-2015
GE Oil & Gas
CRAL Nuovo Pignone
MODULO D’ISCRIZIONE:
Cognome_______________________Nome _________________________________ M
F
Via____________________________N°____cap_________Città____________________Pr_____________
Data di nascita____/_____/_______Telefono_________________
N° tessera___________________Ente____________Società_________________________________Cod.Soc._________
Il sottoscritto dichiara di essere in buone condizioni fisiche, di essere in possesso del certificato medico attitudinale ,di regolare tessera e di avere
letto il regolamento. Inoltre in relazione alla legge n°675 del 31/12/1996 esprime il consenso al trattamento dei dati personali da parte della
vostra società per le finalità connesse all’esercizio delle Vostre attività .Il trattamento dei dati avverrà mediante sistemi idonei atti a garantire la
sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati atti a memorizzare ,gestire e trasmettere i dati stessi.
Firma dell’iscritto________________________ Per i minorenni firma del genitore____________________________
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