N° GARA
1
Categoria 2
Granducato
Challenge 2011
12-13 Novembre 2011
3 Ottobre 2011
Apertura Iscrizioni
9 Novembre 2011
Chiusura Iscrizioni
1° CONDUTTORE
Cognome
Nome
Via
Città
Cap
Tel.
Luogo di nascita
Patente n°
Cell.
Data
Scadenza
e-mail
Tessera Uisp (di tipo B1 o sup.)
n°
2° CONDUTTORE
Cognome
Nome
Città
Cap
Via
Tel.
Luogo di nascita
Patente n°
Cell.
Data
Scadenza
e-mail
Tessera Uisp (di tipo A o sup.)
n°
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO
Marca
Tipo
Anno 1° Immatricolazione
Targa
Cil.
N° Telaio
Scuderia / Club
Dati per la fatturazione (in caso di richiesta fattura considerare la tassa di iscrizione + la percentuale di iva)
Intestazione esatta
Indirizzo completo
P.Iva
I Sottoscritti dichiarano di aver piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale, del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di accettarli
senza riserva nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.
CON LA DOMANDA DI ADESIONE SI AUTORIZZA IMPLICITAMENTE IL COMITATO ORGANIZZAZTORE ALL'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI
NELL'AMBITO DELLE ATTIVITA' O DELLE COMUNICAZIONI SPETTANTI ALLO STESSO IN BASE ALLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE
INTEGRAZIONI E MODIFICHE IVI COMPRESE LE EVENTUALI COMUNICAZIONI DELLE FORZE DELL'ORDINE RIGUARDO AD INFRAZIONI
ACCERTATE DURANTE TUTTA LA DURATA DELLA MANIFESTAZIONE.
Data
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
TASSA D'ISCRIZIONE (è possibile saldare in sede di verifica)
Per tutte le domande d'iscrizione che saranno pervenute entro le ore 24 del giorno 9 Novembre 2011, la tassa d'iscrizione è fissata in
Euro 100,00 (IVA esclusa) + eventuale contributo per l'ospitality (pranzo per 2 persone) di Euro 30,00.
Saranno ammessi un massimo di 60 partecipanti, la precedenza per le iscrizioni sarà data alle auto storiche e farà fede la data del
timbro postale/ricevimento fax/email.
Al momento delle verifiche i concorrenti dovranno essere già in possesso della tessera
UISP “B1” per il pilota ed almeno la “A” per il navigatore, dato che non è più possibile
rilasciarle sul momento. Preghiamo quindi chi deve essere tesserato di indicarlo
chiaramente e di inviare la scheda compilata in tutte le sue parti entro e non oltre il
3 Novembre 2011, le faremo trovare pronta in sede di verifica.
La presente domanda d'iscrizione dovrà essere
compilata in stampatello ben leggibile ed inviata a
mezzo posta, fax o e-mail a:
Centro Sportivo Gramasteda
Via L. Da Vinci 16/A, 50020 Sambuca V.P. (Fi)
Fax: 055.2346770
E-mail: [email protected]
AUTOCERTIFICAZIONE DI VERIFICA TECNICA
La vettura sopraccitata risulta conforme alle descrizioni e note contenute nel libretto di circolazione e relativo foglio di proprietà. Inoltre
dichiaro la perfetta condizione di esercizio del veicolo con particolar riguardo a:
- Segnalatori di stop, di direzione, fari;
- E' dotata di specchietto retrovisore esterno;
- E' equipaggiata esclusivamente con pneumatici di tipo stradale:
Data
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
NOTE:
1 Campo riservato al Comitato Organizzatore
2 Indicate con ST per storiche ( immatricolate entro 31 Dicembre 1991) - MO per le moderne ( immatricolate dopo il 1° gennaio 1992)