N^ gara
protocollo
Data
e mail: [email protected]
www.scuderianordpiemonte.it
SCHEDA ISCRIZIONE
APERTURA ISCRIZIONI 1 settembre 2o14 - CHIUSURA ISCRIZIONi 25 settembre 2o14
CONDUTTORE
Cognome nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
CAP/Città/Nazione
codice fiscale
Telefono
e-mail
2° CONDUTTORE
Cognome nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
CAP/Città/Nazione
codice fiscale
Telefono
e-mail
CARATTERISTICHE DEL MEZZO
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casalingo
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da competizione
Materiale telaio
Diametro cuscinetti
PER I PARTECIPANTI MINORENNI ALLEGARE LIBERATORIA FIRMATA DA UN GENITORE O CHI NE FA LE VECI.
Tassa di iscrizione
iscrizioni entro il 25/09/2014
€ 40,00 complessivi
pagabile tramite:
Contanti presso la sede della Scuderia
Bonifico bancario BANCA SELLA – IBAN: IT 07 D 03268 31250 053902120880 intestato a “Scuderia Nord Piemonte”
Assegno circolare intestato a “Scuderia Nord Piemonte”
spedire tramite raccomandata o fax entro 20/03/2014
a
SCUDERIA NORD PIEMONTE Via Pavone, 6 10010 BANCHETTE (TO) Tel. e Fax 0125 611428
Allegati: Copia pagamento tassa di iscrizione
Privacy Ai sensi della Legge 675/96 autorizziamo l'organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei presenti dati. In caso di
non accettazione, barrare questa casella
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PER CHI VOLESSE IL PRANZO PRESSO LA PROLOCO DEL PAESE È PREGATO
DI PRENOTARE CHIAMANDO AL NUMERO 3452756625
FIRMA CONDUTTORE______________________________
DATA ____________________