N° GARA
1
Categoria
2
Tipo crono 3
10-11 Novembre 2012
15 Ottobre 2012
Apertura Iscrizioni
8 Novembre 2012
Chiusura Iscrizioni
1° CONDUTTORE
Cognome
Nome
Città
Cap
Via
Tel.
Luogo di nascita
Patente n°
Cell.
Data
e-mail
Scadenza
Pseudonimo (facoltativo)
2° CONDUTTORE / NAVIGATORE
Cognome
Nome
Via
Città
Cap
Tel.
Luogo di nascita
Patente n°
Cell.
Data
Scadenza
e-mail
Pseudonimo (facoltativo)
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO
Marca
Tipo
Anno 1° Immatricolazione
Targa
Scuderia / Club
Cil.
N° Telaio
Assicurazione
Dati per la fatturazione (in caso di richiesta fattura considerare la tassa di iscrizione + 21%)
Intestazione esatta
Indirizzo completo
P.Iva
I Sottoscritti dichiarano di aver piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale, del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di accettarli
senza riserva nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.
CON LA DOMANDA DI ADESIONE SI AUTORIZZA IMPLICITAMENTE IL COMITATO ORGANIZZAZTORE ALL'UTILIZZO DEI DATI PERSONALI
NELL'AMBITO DELLE ATTIVITA' O DELLE COMUNICAZIONI SPETTANTI ALLO STESSO IN BASE ALLA LEGGE 675/96 E SUCCESSIVE
INTEGRAZIONI E MODIFICHE IVI COMPRESE LE EVENTUALI COMUNICAZIONI DELLE FORZE DELL'ORDINE RIGUARDO AD INFRAZIONI
ACCERTATE DURANTE TUTTA LA DURATA DELLA MANIFESTAZIONE.
Data
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
TASSA D'ISCRIZIONE (è possibile saldare la quota in sede di verifica)
Per tutte le domande d'iscrizione che saranno pervenute entro le ore 24 del giorno 8 Novembre 2012, la tassa d'iscrizione è fissata in
Euro 100,00 (IVA esclusa) + eventuale contributo per l'ospitality (pranzo domenica 11) facoltativo di Euro 15,00 a persona.
INDICARE SE INTERESSATI AL PRANZO DI DOMENICA 11 NOVEMBRE (“ospitality”):
NO
SI
Quante persone:
Saranno ammessi un massimo di 60 partecipanti, salvo diversa decisione del comitato organizzatore, la precedenza per le iscrizioni
sarà data alle auto storiche e farà fede la data del timbro postale/ricevimento fax/email.
La presente domanda d'iscrizione dovrà essere
compilata in stampatello ben leggibile ed inviata a
mezzo posta, fax o e-mail a:
Centro Sportivo Gramasteda
Via L. Da Vinci 16/A, 50020 Sambuca V.P. (Fi)
Fax: 055.2346770
E-mail: [email protected] / [email protected]
AUTOCERTIFICAZIONE DI VERIFICA TECNICA
La vettura sopraccitata risulta conforme alle descrizioni e note contenute nel libretto di circolazione e relativo foglio di proprietà. Inoltre
dichiaro la perfetta condizione di esercizio del veicolo con particolar riguardo a:
- Segnalatori di stop, di direzione, fari;
- E' dotata di specchietto retrovisore esterno;
- E' equipaggiata esclusivamente con pneumatici di tipo stradale:
Data
Firma 1° Conduttore
Firma 2° Conduttore
NOTE:
1 Campo riservato al Comitato Organizzatore
2 Indicate con “ST” per storiche (immatricolate entro 31 Dicembre 1992) – “MO” per le moderne (immatricolate dopo il 1° gennaio 1993)
3 Indicate il tipo di cronometraggio utilizzato in gara: “S”= Special, con utilizzo di crono-computer programmabili – “C”= Classic, con
utilizzo di cronometri manuali analogici o digitali non programmabili.