Modulo d’iscrizione
Concorrente/conduttore
Pseudonimo (facoltativo)
Cognome
Nome
Data e luogo di nascita
Indirizzo
Cap - Città
Telefono
@mail
N° Patente (min. cat. B)
Scadenza patente
Strumentazione
Scuderia
Passeggero
Special (libera)
Classic (strumenti non programmabili)
DATI VEICOLO
Marca
Modello
N° Targa
Assicurazione
Storiche
Anno di Produzione
Scadenza Assicurazione
Instant Classic
Quota di iscrizione:
100,00 Euro per la sola partecipazione alla manifestazione
140,00 Euro per iscrizione più pranzo per 2 persone (facoltativo)
da inviare entro le ore 24,00 del giorno 19 ottobre 2012 al numero di fax 0577 285067 oppure via mail a
[email protected]
Con la domanda di adesione si autorizza implicitamente il Comitato Organizzatore all'utilizzo dei dati personali ed immagini nell'ambito delle attività o delle
comunicazioni spettanti allo stesso in base al D.Lgs196/2003 sulla tutela della privacy e successive integrazioni e modifiche.
I sottoscritti dichiarano di aver piena conoscenza del Regolamento Sportivo Nazionale, del Regolamento Particolare di Gara e garantiscono di accettarli
senza riserva nonché di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute, sollevando gli organizzatori da qualsiasi responsabilità inerente danni a cose
e/o persone avvenuti durante la manifestazione e dai sottoscritti causati o subiti.
DATA
FIRMA CONCORRENTE / CONDUTTORE
FIRMA PASSEGGERO
AUTOCERTIFICAZIONE DI VERIFICA TECNICA
La vettura sopra indicata risulta conforme alle descrizioni e note contenute nel libretto di circolazione e relativo foglio di proprietà, nonché in regola con
quanto previsto dal Codice della Strada in materia di revisione periodica.
Inoltre dichiaro la perfetta condizione di esercizio del veicolo con particolare riguardo a:
Segnalatori di stop, di direzione, fari ;
E' dotata di specchietto retrovisore esterno;
E' equipaggiata esclusivamente con pneumatici di tipo stradale.
DATA
FIRMA CONCORRENTE / CONDUTTORE