SPORTELLO DI ASCOLTO, SOSTEGNO E CONSULENZA
Istituto "Cor Jesu" via Teano, 21 - Milano
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
(art. 13, Legge n. 196 del 30 giugno 2003)
Valida per tutta la durata della scuola secondaria di primo grado
I sottoscritti (c. e n. del padre) ………………………………………………………………………................................
e (c. e n. della madre)
……………………………………………………………………….................................
genitori del minore ( c. e n. del figlio/a) .………………………………………………………………...........................
Nato/a a …………………………………………………………………….. il ……………………………………………………………….
Residente a ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Informati su quanto previsto dalla legge n. 196/2003 in materia di riservatezza e di tutela della
privacy, in particolare del fatto che i dati personali sono coperti da segreto professionale,
esprimiamo liberamente il nostro consenso a che la dr.ssa Camilla Lombardi, psicologa, proceda al
trattamento dei dati personali di nostro figlio/a esclusivamente ai fini di prevenzione e per
garantire un maggior benessere di nostro figlio nella comunità scolastica.
In fede,
…………………………………………………
(Firma del padre)
Milano, il ………………………………………
...........................................................
(Firma della madre)