II
a
SFILATA CINOFILA
ISCRIZIONE
IL SOTTOSCRITTO
NATO A
IL
E RESIDENTE A
VIA
TEL
CELLULARE
CHIEDE
ALL’ ANPANA DI TROINA DI ISCRIVERE IL PROPRIO
CANE _______________________________________________________________________
DI RAZZA____________________________________________CATEGORIA
BIG ___ MEDIUM ___ SMALL ___
PELO LUNGO___ PELO CORTO___
CON N° DI CIP___________________
ALLA
“ IIa SFILATA CINOFILA ”
CHE SI SVOLGERA’ NEL PARCO “PIANO FIERA” IL 15-MAGGIO- 2011
ALLEGA ALLA PRESENTE:
1) Dichiarazione di assunzione di responsabilità
2) Libretto veterinario
3) Copia documento di riconoscimento
4) Contributo di partecipazione di € 5,00;
DICHIARA
1.
di aver preso visione e di accettare quanto previsto dal regolamento
2. di fornire espressamente il consenso al trattamento dei propri dati personali al solo fine
dell’organizzazione della manifestazione;
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196)
Ai sensi dell’art. 13, comma 1, Codice in materia di protezione dei dati personali, i dati personali saranno utilizzati al
solo fine della manifestazione suddetta.
Documento
rilasciato dal
valevole fino al
Consenso al trattamento dei dati personali
Firma
L'interessato, letta l'informativa di cui sopra, da il proprio consenso
TROINA
……………………………
Firma
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