FEDERAZIONE ITALIANA DELLA CACCIA
Trofeo “2° Memorial Gregorio D’Ambrosio- Gaspare Staiano” Campagna (Sa)
13 - 14 Giugno 2014
Sez. Provinciale Salerno
PROVA CINOFILA DI “ECCELLENZA” VALEVOLE PER LA SELEZIONE AL CAMPIONATO DEL MONDO 2015
‫ ۝‬ASSOLUTI ‫ ۝‬JUNIORES ‫ ۝‬LADY
SCHEDA D’ ISCRIZIONE
Cognome e nome concorrente:__________________________________________
data di nascita ________________ luogo di nascita_________________________
residente in __________________________________
Via ______________________________________________________ n. ________
Recapiti telefonici: Tel. fisso _______________ - Tel. cellulare _______________
e-mail ______________________________________________________________
Porto d’armi n. _______________________ data rilascio ____________________
luogo di rilascio_______________________________
Tessera assicurativa n. _______________________________ del ______________
Nome del cane: _______________________________ razza __________________
Sesso ___ data di nascita __________ Tatuaggio/microchip __________________
iscritto al ROI/ LIR n. ______________ n. libretto qualifiche FIdC _________
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Data, ___________________
Firma
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