Numero di partenza:
A cura
dell’organizzazione
CONDUTTORE
PASSEGGERO
Marca e Modello auto:
Anno:
Targa
Certificazione ASI o ACS
passaporto Fiva
Assicurazione Rc auto:
scadenza assicurazione:
scadenza revisione:
COGNOME:
NOME:
NATO il:
Residente in Via e n.
CAP e CITTA’:
Telefono cellulare:
Email:
Patente + scadenza:
Club:
Automobile Club San Marino: tel 0549 908860 Fax 0549 970611 email: [email protected]
Chiusura iscrizioni il 22/06/09; oltre questa data verranno accolte iscrizioni solo se ci saranno ancora posti
disponibili. Il conducente dichiara che la vettura iscritta risulta conforme alle descrizioni contenute nel
libretto di circolazione e dichiara la perfetta condizione di esercizio del veicolo, revisionata, targata,
assicurata. Ciascun concorrente dichiara di ritenere sollevati gli enti organizzatori e i patrocinanti della
manifestazione e tutte le persone addette all’organizzazione da ogni responsabilità o danno occorso durante
la manifestazione ad esso concorrente, ai suoi passeggeri, sue cose, oppure prodotti o causati a terzi.
Il conducente ha l’obbligo e si impegna a rispettare sempre il codice in particolare rispetto dei limiti di
velocità, mantenere la destra, rispettare le precedenze, eccetera.
DISPUTIAMO UN RADUNO E NON UNA GARA
DATA…………FIRMA CONDUTTORE…………………. FIRMA PASSEGGERO…………….