2014
CAMPIONATO
ITALIANO
REGOLARITA’
AUTOSTORICHE
AR
Con il Patrocinio della
Segreteria di Stato
Turismo e Sport
21°
N° DI GARA
San Marino
San Marino - 7/8/9 Novembre 2014
Raggruppamento
Classe
CONCORRENTE - CONDUTTORE
CONCORRENTE - NAVIGATORE
MODULO DI ISCRIZIONE
COGNOME
NOME
NATO IL
VIA E N°
CAP
CITTA’
TELEFONO
MAIL
PATENTE
LICENZA N°
CLUB/SCUDERIA
Top Driver
Driver A
VETTURA
Marca
Cilindrata
Driver B
Driver C
Modello
Targa
Driver D
N.C.
Anno
Telaio
Assicurazione
N°
Fiches N°
Cert. ASI/FIVA
Data scad.
FAMS/FIA/CSAI
TASSA DI ISCRIZIONE
La quota di iscrizione di euro 300,00 (comprensiva di tasse sammarinesi), comprende il pranzo a buffet di Sabato 8 e di Domenica 9
(presso Hotel San Giuseppe), durante il quale avrà luogo la cerimonia di premiazione.
Allegare alla presente la quota di iscrizione, tramite : Assegno Bancario oppure Bonifico:
Banca Agricola Commerciale - IBAN SM46C0303409800000060101435 Intestato a SMRO, Via Giangi - Dogana RSM.
PERNOTTAMENTO
Le tariffe presso l’Hotel San Giuseppe, comprensive di pernottamento e prima colazione sono le seguenti:
Camera doppia-matrimoniale € 80,00 / Camera doppia ad uso singolo € 50,00
HOTEL SAN GIUSEPPE Via delle Felci, 3 47893 Valdragone R.S.M. - Tel. 0549 903121 Fax 0549 907595 - www.hotelsangiuseppe.sm - [email protected]
DISPOSIZIONI GENERALI
Il conduttore dichiara che la vettura iscritta risulta conforme alle descrizioni contenute nel libretto di circolazione e dichiara la perfetta condizione
d’esercizio del veicolo, revisionato, targato ed assicurato. Ciascun concorrente dichiara di ritenere sollevati gli enti organizzatori, i patrocinati della
manifestazione e tutte le persone addette all’organizzazione, da ogni responsabilità o danno occorso durante la manifestazionead esso concorrente, ai suoi passeggeri, sue cose, oppure prodotti o causati a terzi.
Il conducente ha l’obbligo e si impegna a rispettare sempre il codice della strada anche nelle strade o piazze chiuse al traffico per le Prove
di abilità cronometrate.
BECCARI s.r.l.