MODULO ISCRIZIONE - STAGIONE SPORTIVA 2016
Il sottoscritto ____________________________________ nato a ________________ il ________________
Residente a ________________________ in via ______________________________ n. ________________
Codice fiscale ______________________________ recapito telefono ______________________________
Mail ______________________________________ Con la presente ,
CHIEDE
il tesseramento con codesta Associazione per la stagione sportiva anno 2015/2016, del proprio figlio
_______________________________________ nato a ____________________ il ____________________
eventuale n. cell. del figlio ______________________________________________
Bambini : ANNUALE 155 euro (tassa iscrizione)……………………………..……………………….……………..……….…. 155,00 euro
Ragazzi e Giovani NUOVI ISCRITTI : 170 euro (tassa iscrizione) + 65 euro entrata campo Coni; ………..... 235,00 euro
famiglie con due o più RAGAZZI e GIOVANI costo 175 euro cadauno
Ragazzi e Giovani ISCRITTI ANCHE 2015: 130 euro (tassa iscrizione) + 65 euro entrata campo Coni; ….. 195,00 euro
famiglie con due o più RAGAZZI e GIOVANI costo 150 euro cadauno
da effettuare su conto corrente bancario IBAN : IT90 Z081 0034 6300 0000 2051 991 Cassa Rurale Giovo
Inoltre trasmette (se possibile via mail al [email protected] nostra posta elettronica la
FOTO TESSERA ( SOLO per i NUOVI atleti da 14 anni in poi )
VISITA MEDICA
CERTFICATO MEDICO PEDIATRA o MEDICO DI BASE
Allegati:
 Carta identità genitore (solo NUOVI atleti)
 Copia Bonifico effettuato (tutti)
 Modulo Privacy (tutti)
Data ___________________
Firma genitore _____________________________
Loc. San Rocco n. 2 – 30034 CEMBRA (TN) P.I. 01807610223
email: [email protected]