Sede Legale:
Via Casa Sante, 485
41028 - Serramazzoni (MO)
Presidenza:
Lisa Fiore
Via Santa Maria, 217
56021 - Cascina (PI)
Cell. 334 6194242
Segreteria:
Annalisa Rubbiani
Via Salvaterra, 21
42028 - Rubiera (RE)
Cell. 331 3190927
e-mail: [email protected]
fax: 0536 1852005
MODULO DI ISCRIZIONE PROVA DI RESISTENZA 40 KM PER CANE LUPO CECOSLOVACCO
Nome: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Madre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Padre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sesso: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Data di nascita: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Roi/Rsr: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Microchip: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tatuaggio: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Allevatore: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Proprietario: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Indirizzo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tel: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Codice Fiscale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Conduttore: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Libretto delle qualifiche N°:
__________________________________________________
COSTO D’ISCRIZIONE: SOCI CLUB  35 euro
-
NON SOCI  42 euro
Allegare fotocopia completa del pedigree e portarla il giorno della gara insieme al libretto delle qualifiche.
Allegare copia dell’iscrizione all’anagrafe canina.
Il presente modulo dovrà essere compilato in STAMPATELLO e inviato SOLO ED ESCLUSIVAMENTE all’indirizzo e-mail: [email protected]
Eta’ mimima di partecipazione del cane 1 anno.
Eta’ minima di partecipazione del conduttore 16 anni.
Il sottoscritto proprietario del cane di cui alla presente scheda dichiara di conoscere i Regolamenti in base ai
quali la prova si svolge e si impegna a rispettare e ad accettare le decisioni che i Giudici, e/o il Delegato dell'ENCI stesso e/o i suoi Organi componenti
riterranno di adottare in caso di contestazione o denunce o reclami.
CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE, AUTORIZZO IL TRATTAMENTO E LA DIFFUSIONE DEI DATI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 196/03 E
SUCCESSIVE.
Si ricorda che, a decorrere dal 1° ottobre 2007, in ottemperanza all’art. 3 del DM n° 10056 del 6/7/2007, così come comunicato
con circolare del 9/7/2007 e attraverso il sito ENCI, non potranno essere accettate iscrizioni di soggetti non iscritti all’anagrafe canina.
Ogni proprietario/conduttore è responsabile dei danni causati dal proprio animale.
Data
_____________
Firma
________________________________