Con il Patrocinio di:
Ass.ne Ambiente Caccia
Comune di Venzone
1°Memorial “Fulvio Ponti”
Prova di Lavoro ENCI OPEN su Traccia di Sangue
Modulo di iscrizione
Venzone - UD, 17 marzo 2013
Razza Cane:  BGS,
 HS,  Altra ……………………………………………………….………………….
Nome del Cane: ……………………………………………………………………..…….. Sesso: M 
Tat./Mic.:
F
     n. LOI ……./…..…………………
Nato il …………………………………………………. Libretto Qualifiche n°: ……………………………………
Il Cane è Totverweiser Totverbeller . Allevatore ………………………………….…………………….
Proprietario/Conduttore: ………………………………………………………………………………………………….
Via: ……………………………………………………………..……….…. n: ………..… Cap: …………....………..
Città: …………………………………………………………………………………………………………….……………...
Cell.: ……………………………………………… mail.: ………………………….………….…………………………...
Quota partecipazione: Euro 50 da versare sul CC/Bancario intestato ad Ass.ne Ambiente Caccia con
la causale “Prova Venzone 2013”:
FRIULADRIA 00407 Iban IT85S0533663740000035333892
Il Conduttore deve essere in possesso di Libretto delle Qualifiche, di Certificato di Vaccinazione Antirabbica in
corso di validità, del Certificato di Iscrizione all’Anagrafe Canina, di Assicurazione per eventuali incidenti che
il cane o conduttore possa provocare o subire, di Licenza di Caccia valida .
Il sottoscritto dichiara di conoscere i regolamenti in base ai quali la prova di lavoro si svolge e di rispettare
ed accettare le decisioni che il comitato organizzatore, l’ENCI, o i suoi organi decideranno di adottare in caso
di contestazioni, denuncie o reclami.
In fede
………………………., …………………… 2013
Firma
……………………………….
Regolamento Memorial e maggiori info su: www.schweisshunde.it www.canietracce.it
I Moduli di iscrizione vanno inviati per posta ordinaria a:
Antonio Beuzer Presidente Ass.ne Ambiente Caccia,
via IV novembre, 156 - 33043 Cividale del Friuli UD.
Sarete avvisati via SMS della ricezione dell’iscrizione.