ALLEGATO MOD.A
L. ARTISTICO LICEO F. ARCANGELI
Via Marchetti, 22 - 40137 Bologna
C. M. BOSL02000A - C. F. 91370190372
Tel. 0514453612 - Fax 0514453658
www.liceoarcangeli.gov.it - email: [email protected]
pec: [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL LICEO ARTISTICO a.s. 2016-17 □ CL 5^
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
ARCHITETTURA E AMBIENTE
GRAFICA
FIGURATIVO
curvature
PITTURA
SCULTURA
PITTORICO - PLASTICO
BENI CULTURALI
DESIGN
curvature
DESIGN DELLA CERAMICA
DESIGN DEL LEGNO
AUDIOVISIVO MULTIMEDIALE
Martedi’ 19 Febbraio
Martedi’ 19 Febbraio
Martedi’ 19 Febbraio
_l __sottoscritt__________________________________________________________ □ padre □ madre □ tutore
Martedi’ 19 Febbraio
cognome e nome
5^A
Michelangelo
14.45-15.30
5^A
5^B
Michelangelo
Michelangelo
14.45-15.30
15.30-16.15
5^B
Michelangelo
15.30-16.15
Chiede l’iscrizione del figlio/a per l’anno scolastico ______________________ e dichiara ai sensi delle Leggi 15/68, 127/97, 131/98
che l’alunno ________________________________________________________________________________________________
cognome e nome
codice fiscale
è nat_ a _______________________________Provincia______________________________________il_______________________
è cittadino italiano o altro (indicare quale)_____________________________________________ in Italia dall’anno ___________
è residente a _________________________(Prov.____________) CAP________________Quartiere_________________________
Via_____________________________________________________n._______tel. Casa _______________________________ ____
Tel. lavoro genitori: madre _______________________________padre _________________________________________________
altri recapiti telefonici ________________________________e-mail___________________________________________________
proviene dalla scuola _____________________________________ha frequentato la classe ________________________________
ha conseguito il Diploma di ______________________ con giudizio di ____________________lingua straniera ________________
è stato sottoposto a vaccinazione obbligatoria
si
no
come risulta dagli atti di Ufficio__________________________________________________________________________________
(indicare L’Azienda USL e il distretto di competenza)
Firma_______________________________
Data ________________________________
DICHIARAZIONE e AUTORIZZAZIONI
(firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla
scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui
quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario)
_l/i_ sottoscritto/i_ _________________________________genitore/i dell'alunn______________________________________
 preso atto che, per cause indipendenti dalla volontà della Direzione, potrà accadere che le classi siano fatte entrare in ritardo o
uscire in anticipo rispetto agli orari fissati ufficialmente, solleva la dirigenza e la scuola da ogni responsabilità e l'autorizzazione ad
adottare qualsiasi provvedimento di emergenza che si renderà necessario.
Firma/e ______________________________________
 autorizza il figlio a partecipare nel corso dell'anno scolastico 2015-16 alle visite ed alle attività culturali connesse all'attività
didattica che verranno effettuate nell'ambito del Comune di Bologna. Dichiara inoltre di esonerare da ogni responsabilità la Scuola e
gli insegnanti per eventuali incidenti che possano accadere al proprio figlio per fatti non imputabili alla volontà degli organizzatori e
degli accompagnatori.
Firma/e ______________________________________
 in riferimento alle disposizioni dell’art. 10, L. 675/96, Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali, dà il proprio consenso alla trascrizione dei propri dati personali alla Camera di Commercio e a ditte-aziende che richiedono i
nominativi al fine di eventuali assunzioni.(riguarda solo le classi quinte)
Firma/e ______________________________________
 dichiara di non aver prodotto domanda ad altro Istituto.
Firma/e ________________________________________
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo 30.6.2003, n. 196 e
Regolamento ministeriale 7.12.2006, n. 305)
Data _____________ firma/e _________________________________
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
DELL'ALUNNO__________________________________ _______ __________________ CLASSE __ ___________ SEZ._________
.
Rapporto di
parentela
COGNOME (di nascita) e NOME
LUOGO DI NASCITA
DATA DI NASCITA
Padre . . .
Madre . . .
oppure:
Altro_______
Il reddito ISEE è di euro ______________________
(dichiarazione da rilasciare solo se si chiede la riduzione del contributo scolastico. I beneficiari sono gli studenti appartenenti a nuclei familiari che presentano un indicatore della situazione
economica equivalente (ISEE) calcolato con riferimento ai redditi dell’anno 2015 non superiore ad € 10.632,94)
Fratelli in età scolare:
fratello/i minore/i nella stessa scuola (classe/sezione:_________________ )