Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione, Scuola e
Università, Diritto allo Studio
DOMANDA DI AMMISSIONE AL CORSO DI QUALIFICAZIONE PER
“Operatore Socio Sanitario”
Codice RM H/1 – SEDE di ARICCIA
Il/la sottoscritto/a
________________________________________________________
Nato/a a ________________________________Stato (nazione)
___________________
Il
___________________________cittadinanza_________________________________
Uomo
Donna
Residente
in________________________CAP________________Prov.(____________)
via/p.zza____________________________________________________
n°__________
Domicilio (se differente dalla residenza) in
__________________CAP_____________
Prov.(_____)
via/p.zza___________________________________________n°________
Recapito telefonico
_______________________Cell.____________________________
E-mail
__________________________________________________________________
C.F.
____________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso/a alla selezione per la partecipazione al corso, a tale scopo allega:
Titolo di studio (scegliere una delle due opzioni sottostanti)
fotocopia
autocertificazione allegata
Fotocopia del documento d’identità
Fotocopia del permesso di soggiorno (qualora cittadino extracomunitario)
Non saranno accettate domande incomplete dei documenti sopra indicati.
Non saranno accettate domande che arrivano dopo la data di scadenza del
Bando, anche se spedite nei termini.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che la partecipazione al Corso comporta il
pagamento di € 2.490,00 che dovranno essere versati come segue:
Entro 05 giorni dall’esito delle procedure di selezione, gli allievi ammessi al Corso, a pena di
esclusione, dovranno presentare:
o
la documentazione in originale,
o
nonché ricevuta di avvenuto versamento della 1^ rata di €. 690,00 (seicentonovanta/00), sul
c.c. bancario intestato alla:
ASL Roma H – cod IBAN IT97O0200838864000400007355 (UniCredit SpA - Agenzia 1 di Albano Laziale).
Causale: pagamento 1^ rata Corso OSS codice ASL RM H/1 – Sede Ariccia.
Il resto del pagamento sarà così dilazionato: (ed andrà effettuato sul medesimo c.c. sopra indicato)
€. 600,00 - entro la fine del mese di aprile 2014
€. 600,00 - entro la fine del mese di giugno 2014
€. 600,00 - entro la fine del mese di ottobre 2014
Il sottoscritto dichiara infine di accettare la clausola secondo la quale nel caso in cui un
candidato, anche per motivi non imputabili allo stesso, rinunci in qualsiasi momento al
Corso, non si procederà al rimborso delle quote già pagate.
Informativa per la tutela della privacy
In riferimento al Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Vi comunichiamo che:
i dati da Voi forniti saranno utilizzati al fine di registrare la Vs. partecipazione al corso e saranno inseriti nella nostra banca dati
e comunicati alla Regione Lazio per l’attivazione e la gestione del percorso formativo
I dati saranno utilizzati al fine di espletare quanto richiesto dalla normativa vigente in materia di gestione delle attività
formative autorizzate
Per i diritti a Voi riservati si rimanda a quanto disposto dagli art. 7, art.8, art.9, art.10 della legge stessa.
lì,…………/…………/…………
lì,_______________
Firma………………………………………………………………
Firma _____________________________
(data)
Allegato alla domanda di ammissione alla selezione per il Corso di Qualifica per
“Operatore Socio sanitario” autofinanziato –
codice RMH/1
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL TITOLO DI STUDIO
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________
nato/a a________________________________________________ (_______)
Stato__________________________________ il _______/_______/_______
dichiara,
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso
di dichiarazione mendace, ed ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000,
di essere in possesso del titolo di studio di
_______________________________________________________________
conseguito nell'anno scolastico ____________________________________
presso l’Istituto__________________________________________________
di (sede) _______________________________________________________
lì, _______________________
Firma_________________________________
Informativa per la tutela della privacy
In riferimento al Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Vi comunichiamo che:
i dati da Voi forniti saranno utilizzati al fine di registrare la Vs. partecipazione al corso e saranno
inseriti nella nostra banca dati e comunicati alla Regione Lazio per l’attivazione e gestione del
percorso formativo
I dati saranno utilizzati al fine di espletare quanto richiesto dalla normativa vigente in materia di
gestione delle attività formative autorizzate
Per i diritti a Voi riservati si rimanda a quanto disposto dagli art. 7, art.8, art.9, art.10 della legge stessa.
lì,…………/…………/…………
Firma………………………………………………………………