ISCRIZIONE ALLE MASTER CLASS 2015-2016 Nome: Cognome: Nato a: il: Residente in Via: N° Provincia di: C.A.P. Città: Tel: E-mail: Scuola di appartenenza: Indirizzo della Scuola: e-mail della Scuola: Disciplina Stage: Oggetto: D.L. 196/03 tutela della privacy Io sottoscritto/a ………………………………………… AUTORIZZO il Centro Studi Danza EIDOS all’utilizzo dei miei dati per esclusivi fini statistici e ad inviarmi per via postale e/o telematica materiale informativo per scopi promozionali e/o commerciali, e ad utilizzare foto e riprese video a fini promozionali Io sottoscritto/a……………………………… DICHIARO di assumermi tutta la responsabilità e di sollevare il Centro studi danza Eidos da ogni eventuale incidente per la mia partecipazione alla lezione/prove presso i suoi locali. Firma dell’allievo __________________________________ Firma del genitore (per il minore) Data _____/_____/_________ __________________________________