Modulo iscrizione
Scuola di Ballo
DANCE TEAM BLU
Il sottoscritto/a
Nome___________________________________________________________________________
Cognome________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita_____________________________________________________________
Indirizzo:Via_________________________________________Loc._________________________
Città ___________________________________________________________________________
Telefono________________________________________________________________________
E-mail__________________________________________________________________________
Chiede di essere iscritto all’Associazione per il corso di __________________________________
Dichiara sotto la propria responsabilità, di avere i requisiti psico-fisici per la pratica della Danza
Sportiva quale attività sportiva, sollevando l’organo direttivo della suindicata associazione da
qualsiasi responsabilità civile o penale in merito.
Per il minore: Io sottoscritto, genitore (o tutore legale) del minore suindicato richiedo l’iscrizione
dello stesso all’associazione assumendo personalmente tutte le responsabilità di cui sopra.
Dichiara di aver preso visione del regolamento dei corsi e di approvarlo in ogni suo punto.
Autorizza il sodalizio, ai sensi della Legge 31 Dicembre 1996 n. 675 ed ai sensi dell’art. 10 della
precitata Legge, ad archiviare, elaborare e conservare i propri dati personali.
Data
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Il richiedente
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