DIRETTIVO SIN REGIONE
EMILIA ROMAGNA
Parma, 29 Settembre 2014
UN CASO DI
IPOGLICEMIA…
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
UOC di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale
Direttore Prof. ssa Cinzia Magnani
Caso clinico
•Nato a termine da taglio cesareo per alterazioni del tracciato
cardiotocografico
• Primogenito, da genitori non consanguinei
•Fisiologico adattamento alla vita extrauterina, Apgar al 1' →
9. AGA
•A 12 ore di vita comparsa di tremori fini→ glicemia 29 mg/dl:
→ inizia integrazione con latte tipo 0
Persistenza di tremori fini costanti, iporeattività, suzione non
valida, FR 90-95 atti/min → ricovero in Neonatologia
Decorso clinico
• Infusione di glucosata al 10% (5 mg/kg/min) fino alla quinta
giornata di vita con normalizzazione della glicemia
• In decima giornata di vita comparsa di crisi epilettiforme con
contrazione palpebrale sinistra e del labbro superiore della
durata di circa 1 minuto
• EEG: ripetute crisi elettriche ed elettrocliniche
• Inizia Fenobarbitale (dose di attacco 20 mg/kg e.v.)
proseguito per os a domicilio
RMN a 12 giorni
RMN encefalo (12 giorni di vita):
emorragia endoventricolare
del trigono e della cella media del
ventricolo laterale destro
Decorso clinico
Esami ematici eseguiti durante il ricovero:
- Screening trombofilia ( Proteina C attività, Proteina S, AT III,
coagulazione completa, mutazione fattore V e II)  nella norma
- Ammoniemia, Acido lattico, insulina  nella norma
Esami strumentali:
- Ecocardiografia e RX torace: nella norma
Successivamente non nuova sintomatologia
Dimissione a 20 giorni di vita: persiste lieve ipotono nucale con
discreta reattività globale
Anamnesi materna
• Prima gravidanza normodecorsa
• Esami infettivologici, tamponi e urocoltura: negativi
• Glicemia a digiuno 45 – 50 mg/dL
• Curva OGTT non eseguita
• Screening trombofilia (proteina C, proteina S,
omocisteina plasmatica, test LAC, anticardiolipina, anti
ß2 glicoproteina): nella norma
• HbA1c materna: 6.8% (51 mmol/mol)
• Iperinsulinismo materno
RMN a 3 mesi
RMN encefalo (3 mesi di vita):
esiti di emorragia endoventricolare
con focale alterazione in sede subependimale
posteriore con aspetti di radiale cavitazione.
Follow up
A 3 mesi di vita:
• Aggancio visivo presente, sorride e vocalizza spontaneamente
• Segue solo parzialmente con lo sguardo l’oggetto in movimento
• Scarsa tendenza a mantenere il capo in posizione mediana
• Asimmetria della motricità spontanea e degli arti superiori (dx>sx)
• Non porta le mani alla bocca né sulla linea mediana
Scala di Bayley di Sviluppo Infantile (BSDI II):
Mental Development Index: lievemente inferiore alla norma per età, 83
Performance Development Index: inferiore alla norma per età, 70.
Programmata visita di follow up a 6 mesi di età e visita endocrinologica alla madre.
Paziente e madre persi al follow up
STROKE NEL NEONATO A TERMINE
UOC NEONATOLOGIA PARMA
Casistica 2011 – 2013 > 36 sett: 11 pazienti
1 anomalia vascolare cerebrale
(PHACE Syndrome) con trombosi
dei seni venosi
1 anemia grave Hb 2.6
g/dL (trasfusione fetomaterna)
STROKE ISCHEMICO PERINATALE
Gruppo eterogeneo di condizioni in cui
si verifica un difetto focale del flusso
ematico cerebrale per trombosi o
embolia di un vaso venoso o arterioso
tra la 20°sett. ed il 28°giorno di vita
inclusi anche i pretermine
Classificazione temporale:
- FETALE: diagnosticato prima della nascita
- NEONATALE: diagnosticato dalla nascita a 28 gg di vita
- Presunto stroke ischemico perinatale (PPIS): diagnosticato dopo i 28 gg di vita
Classificazione clinico-anatomica:
- Ischemico arterioso: lesione corrisponde al territorio di una arteria
- Emorragico: include emorragia intraventricolare, subaracnoidea e parenchimale
- Trombosi dei seni venosi: può causare stroke emorragico o meno
RISK FACTORS FOR ISCHEMIC PERINATAL STROKE
Raju T N et al. Pediatrics 2007;120:609-616
SCREENING FATTORI DI RISCHIO DELLO STROKE
PRESENTAZIONE CLINICA
Le convulsioni sono la presentazione clinica più frequente dello
stroke perinatale acuto (48-85%):
- crisi focali controlaterali all’emisfero colpito nei neonati con
infarto cerebrale singolo
- esordio tipicamente nel primo giorno di vita
- tra le cause di convulsioni neonatali, lo stroke rappresenta una
delle cause più frequenti insieme all’encefalopatia neonatale e le
meningiti
WORKUP NEONATALE
ANAMNESI:
Familiare: epilessia, cefalea, stroke, emiplegia, infarto miocardico,
trombosi, diabete
Ostetrica:storia di infertilità, malattie materne, IUGR, pre-eclampsia,
corioamnionite, abuso di cocaina, fumo
Tipo di parto: trauma/asfissia
Neonatale: esordio, tipo, tempistica , risposta alla terapia, es. neurologico,
trombosi arti e visceri;
Escludere: sepsi, meningite, NEC, CID, ipoglicemia, ipossia, disidratazione,
ipernatriemia, malattie metaboliche.
IMAGING:
Cerebrale: EEG, ultrasuoni e doppler, RMN o Angio-RMN (entro 1 sett.)
Cardiaco: presenza forame ovale
US addome: trombosi vena cava, renale etc.
BIOCHIMICA:
emocromo, indici di flogosi, screening trombofilia
ESAME PLACENTA
BIBLIOGRAFIA
 Harteman JC, Groenendaal F, Kwee A, Welsing PM, Benders MJ, de Vries. Risk factors for
perinatal arterial ischaemic stroke in full-term infants: a case-control study. Arch Dis Child Fetal
Neonatal 2012;97:411
 McKinstry RC, Miller JH, Snyder AZ, Mathur A, Schefft GL, Almli CR, Shimony JS, Shiran SI,
Neil JJ. A prospective, longitudinal diffusion tensor imaging study of brain injury in newborns.
Neurology 2002;59:824
 Rutherford MA, Ramenghi LA, Cowan FM. Neonatal stroke. Arch Dis Child Fetal Neonatal
2012;97:377-84
 Ecury-Goossen GM, Raets MM, Lequin M. Feijen-Roon M, Govaert P, Dudink J. Risk
factors, clinical presentation, and neuroimaging findings of neonatal perforator stroke. Stroke
2013;44:2115-20
 Mineyko A, Kirton A. The Black Box of Perinatal Ischemic Stroke Pathogenesis. J Child Neurol.
2011; 26: 1154–1162
 Husson B, Hertz-Pannier L, Renaud C, Allard D, Presles E, Landrieu P, Chabrier S and for the
AVCnn Group. Motor Outcomes After Neonatal Arterial Ischemic Stroke Related to Early MRI Data
in a Prospective Study. Pediatrics 2010;126:912