La cura dell’Ictus ischemico!!
Prof. Cesare Fieschi
a tutti voi amici
Breve storia di famiglia
Le mie origini sono lombarde: nonni, genitori,
fratello, ecc
Il nonno Ricciotti: a andà se leca’, a stà se
seca’. In futuro mi servirà molto!! Intanto mi
specializzo.
ANNI 40
C. Fazio
Studi sulle lesioni vascolari cerebrali a focolaio. Riv.
Pat. Nervosa e Mentale, 15, 35- 57, 1946
I tre meriti di Fazio:
- Centro Ictus,
- Neuroradiologia,
- Sedute di Taglio di Cervelli
ma…..
Fazio:
“L’Apoplessia deve essere studiata tenendo in considerazione tutti i
molteplici e complessi fattori di varia natura- meccanica, chimica,
nervosa- e di varia sede- extra ed intracerebrale- che integrandosi
a vicenda formano nel loro insieme una unica unità funzionale che
regola il circolo cerebrale, ed ognuno dei quali se alterato può avere
valore di elemento concomitante ed eventualmente determinante
nella genesi delle lesioni cerebrali vascolari, sia a carattere
transitorio come a carattere permanente”.
Il taglio dei cervelli!
Termino la specializzazione, ma
voglio fare ricerca.
Invece: Fieschi, lei si occuperà di
Ictus
..sono andato in America.
Vantaggi di un impegno elastico, e di grandi
oppurtunità. La curiosità prevale (a andà se
leca’)
Guardate come parlavano di Ictus in Italia
i grandi neurologi
…Ancora peggio..
TRATTATO DI GOZZANO, 1975!!!
Il rammollimento è causato da molteplici fattori, tra cui i
FATTORI EMODINAMICI (?) SONO IN PRIMO PIANO.
Questi sono rappresentati dagli angiospasmi, dalla stasi
venosa, dall’ipotensione ortostatica e da alti fattori di
minore importanza.
Quanto alla frequente evenienza di rammollimenti con
perfetta pervietà del lume arterioso, trova la sua
spiegazione nell’intervento dei vari fattori dinamici
sovraesposti, senza voler chiamare in causa l’occlusione
trombotica o embolica dell’arteria. (non ha letto i nostri
lavori).
Ma anche gli anatomopatologi, lo dirò a voce
20 ANNI PERSI?
ANNI 60
L’occlusione c’è, ma si risolve.
C. Fieschi, L. Bozzao
TRANSIENT EMBOLIC OCCLUSION OF THE MIDDLE CEREBRAL ARTERY IN
CEREBRAL APOPLEXY J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 32, 236-240, 1969
Angiografia
Make a long story (30 years) short
The majority of cerebral territorial ischemias are
caused by impaired circulation (occlusion) of
intracranial cerebral arteries.
Same of these may be transient.
This has suggested that post acute cerebral
ischemias are compatible with a window of
opportunity for very early treatment
(the revolution of Miocardial Infarction caused
by the Italian GISSI study with streptokinase)
Torno in America e mi conoscono: vantaggi anche per il gruppo (i
posti di lavoro con borse per numerosi allievi nel corso degli anni:
vedi Prof. Francesco Orzi).
Neurology Grand Rounds
University of Massachussets Medical Center
July 7, 1991
C. Fieschi, M. D.
Acute stroke, diagnosis and management
(I grandi esperti mi giudicano!)
Cattedra a Siena 1969-1979
Importante, a Siena imparo a fare in
Neurologo ma sono stato produttivo
anche in campo cerebrovascolare
come alcuni di voi ricordano.
NATIONAL RESEARCH COUNCIL
Special Project on Preventive medicine
SPECIAL PROJECT ISCHEMIC BRAIN DISEASE OD2
International workshop
on ischemic heart and brain disease
Il Pensiero Scientifico Editore- Roma
13-16 Ottobre 1980
Le tappe successive: ho imparato
all’NIH il disegno scientifico dello
studio clinico, l’ho concordato con
Werner Hacke e Markku Kaste, lo
studio è stato fatto con controlli e
site visits, ed è stato pubblicato poco
prima dello studio NINDS americano.
A Roma 1979
Fortuna solamente
fortuna
ANNI 90
•Hacke W, Fieschi C, Kaste M
Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen
activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative
Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 1995; 274:1017-25
The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA
Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic
stroke. N Engl J Med 1995; 333:1581-87
C. Fieschi, D. Toni,
Thrombolytic Therapy for acute Ischemic Stroke
Lancet 348, 1327-1328, 1996
Lancet 50, 14176-7, 1997
L’obiettivo è stato
raggiunto
Spectacularly shrinking deficit.
J Grotta 1992
Noi saremmo stati bravi ma
invece..
FDA in 1996, EMEA in 2003
• L’uso del t-PA è immediato in nord
america e ritarda sette anni in
Europa!!! Per fortuna l’aiuto delle case
farmaceutiche è stato generoso (a
loro vantaggio!). I pazienti ci hanno
rimesso perché molti centri italiani ne
hanno ritardato l’utilizzazione.
Phases of t-PA approval in Europe
 Marketing Authorisation in Germany August ‘99
 Request of “Mutual Recognition” by B.I.: September
2000
 Opposition of some Member States:
 lack of replication of the favourable results of the NINDS
trial in
ECASS I and II and in ATLANTIS trials
 need to introduce further requirements in the SPC to ensure
a safe
use of the product
Phases of t-PA approval in Europe
EMEA decision (September 2002)
 Marketing Authorisation for Alteplase for fibrinolytic
treatment of acute ischemic stroke, where treatment is
started within 3 hrs of the onset of stroke symptoms,
provided that the Company will perform:
 a post-marketing surveillance study: SITS-MOST
 a RCT in a time window of 3-4 hrs: ECASS III
Altri interrogativi prima dell’impegno pieno
dei centri (ancora non soddisfacente!)
Do stroke units
save lives?
Lancet 1993 Aug 14;342(8868):395-8
Angio-TC
Thrombolytic trials with r-TPA (N=2955)
OR (95% CI)
Symptomatic intracranial
hemorrhage
3.22 (2.40,4.31)
Deaths during follow up
1.16 (0.94,1.44)
Deaths during follow-up
(3 hrs)
0.92 (0.65,1.30)
Death/dependency at
the end of follow-up
0.79 (0.68,0.92)
Death/dependency at
the end of follow-up (3
hrs)
0.55 (0.42,0.72)
Wardlaw JM, Cochrane Database
Syst Rev 2000;(2):CD000213
(adapted)
0.1
thrombolysis better
1
10
thrombolysis worse
•Hacke W, Kaste M, Fieschi C et al.
Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic
therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke
(ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study
Investigators. Lancet 1998;352:1245-51
•Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T.
Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst
Rev. 2000;(2):CD000213. The i.v thrombolysis is here to stay
W. Hacke, G. Donnan, C. Fieschi, et Al.
Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Stroke Trials. Lancet 2004, 363, 768-774
E noi apriamo la Stroke Unit del Pronto
Soccorso, prima del Giubileo dell’anno
2000
The Elephant and the Mouse
Large number of Stroke Physicians to treat large
number ok Stroke Patients
J Neurol Sci: 2011: 302-81
Le Stroke Unit in Italia
2/40%
1/166%
34/68,6%
2/33,3%
22/97,8%
21/95%
9/120%
14/62%
16/80%
N° centri/% copertura
N° S.U./N° abitanti
secondo “Quaderno Min.
Salute”2010:
1/200000
5/71,4%
5/120%
5/76,9%
6/22%
1/62,5%
3; 10,5%
8/40%
1/33%
3/37,5%
3/30%
Centri attivati
2013 = 167
6/24%
La P P Q
Non più Stroke Units, ma più Stroke Neurologists
Department of Medicine (Neurology),
The Duke Center for Cerebro Vascular Disease
Policlinico S. Andrea, II Facoltà di Medicina
“La Sapienza”, Roma
Ma voi proseguite!
Per fortuna non c’è solo l’Ictus
(Vancouver e la storia della medaglia nel 2004)
Ma è stato l’ipoglosso!
Ictus ischemici
~ 167.000/anno
Ictus totali
~ 200.000/anno
Centri ictus N = 167
Media ricoveri n = 300/anno
Totale ricoveri ~ 50.000
Ricoveri in altri centri
~ 117.000/anno
Esito clinico?
Ricoveri in altri centri
~ 150.000/anno
Esito clinico
Recupero ~ 50%
Esiti inv. ~ 40%
Decessi ~ 10%
Esito clinico?
..Il Banal grande..