Asti 15-16 Novembre 2003
Diabete e complicanze macrovascolari:
“dall’EBM ai profili di cura”
Lo stroke nel diabetico
Paolo Cerrato
Dipartimento di Neuroscienze
Università di Torino
Fattori di rischio modificabili
a) documentati
• Ipertensione
• Tabagismo
• Diabete
•
•
•
•
•
Stenosi
Stenosi carotidea asintomatica
Anemia a cellule falciformi
Dislipidemia
Fibrillazione atriale
(AHA Scientific Statement:Primary Prevention of
Ischemic Stroke,Stroke 2001)
Fattori di rischio modificabili
b) meno ben documentati
•
•
•
•
•
•
•
•
Obesità
Vita sedentaria
Abuso di etanolo
Iperomocisteinemia
Condizioni di ipercoagulabilità
Terapia ormonale sostitutiva
Contraccettivi orali
Processi infiammatori
(AHA Primary Prevention of Ischemic Stroke,
Stroke 2001)
Quale è il rischio relativo di
stroke del diabete ?
PAR per alcuni fattori di rischio per stroke
AHA statement Stroke 2001
FATTORE
PREVAL
RR
PAR
Ipert < 50a
< 60a
< 70a
20%
35%
40%
4.0
3.0
2.0
40%
35%
30%
Fumo
25%
1.8
12-18%
Diabete
20%
1.8-6
14-58%
Dislipidemia
8-9% < 35 aa
25% M <55aa
40% F<65aa
FA 80-89 aa
8.8
1.8 Col 240-279 25%
2.6 Col >280
4.5
23.5%
Stroke-tipo di diabete
• Il rischio attribuibile è maggiore per il DM
tipo 2 per:
– Maggior frequenza (70-90% il DM è tipo 2)
– Maggior rischio di complicanze vascolari
• Rischio di stroke particolarmente elevato nel
DM tipo 2 per la prevalenza di FR
concomitanti (Hyp, obesità, dislipidemia, età)
STROKE-EMOGLOBINA GLICATA
• I valori di HbA1c sono correlati in modo continuo al
rischio di morte, morte cardiovascolare (Stroke
incluso) e CHD sia nei diabetici che nei non
diabetici
• Il rischio è basso nella categoria con HbA1c < 5% e
aumenta nel range 5-6.9% (70% della popolazione
per la maggior parte non diabetici)
(Khaw BMJ 2001)
Lo stroke nel
diabetico
è frequente?
I pazienti diabetici hanno
• rischio raddoppiato di stroke
• aumentata mortalità e minor recupero
(concomitanza di neuropatia diabetica)
• aumentata probabilità (12 volte) di
ospedalizzazione per stroke
(Caplan: Diabetes 1996) (Currie Stroke 1997)
RELAZIONE DIABETE-STROKE
• RR aumentato da 2 a 4 volte
• RR maggiore nelle donne che negli
uomini
• Le donne diabetiche perdono l’effetto
protettivo del sesso
• FR sia per stroke che per mortalità per
stroke
Anni 50-70: Studi autoptici su
popolazione ospedaliera:
7579 casi 935 diabetici
• Elevata frequenza di “encefalomalacia”
• Multipli infarti lacunari
• Quadro più pronunciato nei pazienti con
ipertensione
• Bassa incidenza di emorragia cerebrale
DIABETE- EMORRAGIA CEREBRALE
RIDOTTA INCIDENZA DI STROKE
EMORRAGICO
(Stroke 94)
NESSUNA ASSOCIAZIONE CON ESA
(Adams: Arch Neurol 84)
L’ipertensione è l’unico FR che aumenta il
rischio sia di stroke ischemico che emorragico
Il diabete aumenta il rischio di stroke
con diverse modalità
1) FR per l’infarto aterotrombotico o
malattia dei grossi vasi
Patologia dei
grossi vasi
Basilare
Patologia ats a carico
dei vasi di grosso
calibro del circolo vertebrale
cerebrale
Carotide
interna
Carotide
comune
Diabete
Infarto aterotrombotico
Una stenosi CI > 50% è presente nel
• 8.2% dei diabetici
• 28% dei diabetici con stroke
• 10-25% dei diabetici con ATS sintomatica in
altri distretti
• 25-40% di pz con TEA controlaterale
Diabete
Infarto aterotrombotico
Dati autoptici e coronarografici indicano che i
diabetici con cardiopatia ischemica hanno una
ateromasia coronarica precoce e diffusa,
coinvolgente anche i distretti distali
Ove si formano gli
ateromi”?
Doppler
transcranico
Ecodoppler TSA
EcoTE
RMN
AngioTC
Diabete e
infarto
aterotrombotico
Nei diabetici
l’aterosclerosi
coinvolge
maggiormente il
distretto
intracranico (non
solo il bulbo
carotideo)
Caplan: Diabetes 1996
Angio-RM: Stenosi ateromasica sifone carotideo