VII° Corso Nazionale Congiunto S.I.D.V-G.I.U.V. S.I.N.S.E.C.
Ultrasonografia Vascolare
Diagnosi e Terapia
Embolia e microembolia
Cardiopatie emboligene
Quali le complicanze ?
Chiara Pedone
U.O. di Cardiologia
Ospedale Maggiore, Bologna
Bertinoro, 2 Aprile 2009
Cardiopatie emboligene
Quali le complicanze ?
• ...dalle Complicanze:
- Stroke cardioembolico
• …alle Cardiopatie emboligene:
- Entità rischio embolico
- Fattori di rischio
Mechanism
Subtype
Prevalence
Borderzone
5%
Lacunar
20 %
Cryptogenic
and rare causes
20 %
Artery-to-artery
embolism
20 %
Aortic arch
atheroma
15 %
Cardiac
embolism
20 %
Stroke cardioembolico
Diagnosi
Evidenza
di fonte
cardioembolica
(+ assenza di
lesioni
aterosclerotiche
significative)
Caratteristiche
cliniche
Stroke cardioembolico
Neuroimaging
Biomarkers
(BNP, DD)
Stroke cardioembolico
Outcome
Stroke Unit Ospedale Maggiore
Casistica 2004-2008
DECESSI
DIAGNOSI
N°
%
N°
%
Accessi ischemici transitori
141
7%
0
-
Emorragia (tipica)
188
9%
52
28%
Emorragia (lobare)
113
5%
38
34%
Ictus atero-trombotico
220
10%
22
10%
Ictus cardio-embolico
466
21%
92
20%
Ictus lacunare
427
20%
4
1%
Ictus di incerta eziologia
492
23%
70
14%
88
4%
9
10%
287
13%
Ictus da altre cause
TOTALE
2135
100%
Stroke cardioembolico
Outcome
Stroke Unit Ospedale Maggiore
Casistica 2004-2008
PROGNOSI ED EZIOLOGIA DELL’ICTUS ISCHEMICO
CE
Altri (NO Lac)
N=466
N=795
Domicilio (Rankin 0-2)
100
273
0.5
(0.4-0.7)
Morte
92
92
1.9
(1.4-2.4)
Morte/Istituzional.
154
150
2.1
(1.7-2.7)
DIMISSIONE
OR 95% l.c.
Stroke cardioembolico
Sorgenti cardioemboliche
Alto Rischio
Medio o incerto Rischio
-Trombosi atriale
Aritmie atriali
Fibrillazione Atriale
Flutter atriale
Sick sinus syndrome
Stenosi mitralica
-Anomalie del setto interatriale
-Trombosi endoventricolare sn
IMA
Cardiomiopatie dilatative
- Prolasso valvolare mitralico con mixomatosi
-Tumori cardiaci
Primitivi (mixoma, fibroelastoma)
Metastasi
PFO
DIA
Aneurisma SIA
- Ecocontrasto spontaneo
- Calcificazioni valvolari
Calcificazioni anulus mitralico
Stenosi/sclerosi valv. Aortica
- Strands valvolari
- Vegetazioni
Infettive
Non infettive
-Protesi valvolari
-Ateromasia aortica complicata
Doufekias E et al. JACC 2008; 51: 1049-59
Stroke cardioembolico
Sorgenti cardioemboliche
Infarto acuto
10%
Trombosi ventricolare sn
10%
Fibrillazione atriale
non valvolare
10%
50%
Patologia valvolare
5%
15%
Protesi valvolari
Atre cause
(PFO, ASA, debris aortici, etc.)
Cardiopatie emboligene
Quali le complicanze ?
• ...dalle Complicanze:
- Stroke cardioembolico
- Embolia arteriosa periferica
• …alle Cardiopatie emboligene:
- Entità rischio embolico
- Fattori di rischio
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stroke Unit Ospedale Maggiore
Casistica 2004-2008
STROKE CARDIOEMBOLICO (n=466)
Altre cause
(n=50)
8%
FA di nuova diagnosi
n=156
33%
11%
33%
33%
21%
26%
Anamnesi di FA
parossistica
n=96
35%
FA persistente
n=164
Fibrillazione Atriale e Stroke
Entità del rischio
Studio Framingham
30
Prevalenza FA
Stroke secondari a FA
20
%
10
0
50–59
60–69
70–79
80–89
Età (anni)
Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-8
Fibrillazione Atriale e Stroke
I meccanismi
I meccanismi
Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation:
Virchow's triad revisited
Watson T et al. Lancet 2009; 373: 155-66
Fibrillazione Atriale e Stroke
I meccanismi
Structural
Stasis
Mitral valve
prolapse ?
Mitral
annular
calcification
Large
LA
Large LV/
low EF
Frequency
?
Risk factors/markers
75% ?
Atherosclerosis
aortic, cerebrovascular
25% ?
Fibrillazione Atriale e Stroke
Entità del rischio
RISULTATI AGGREGATI DI 5 TRIAL RANDOMIZZATI
(AFASAK, BAATAF, CAFA, SPAF I, SPINAF)
TROMBOEMBOLIA
CEREBRALE
INCIDENZA
(% / anno)
• Stroke invalidanti
2.5
• Stroke ischemici complessivi
4.5
• Stroke + TIA
• Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti*
* infarti subclinici svelati mediante TAC o RM
7
>7
Fibrillazione Atriale e Stroke
Impatto della terapia antitrombotica
Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke
in patients who have nonvalvular atrial fibrillation
Confronto
n° Pts
RRR di Stroke
(95% CI)
TAO (INR 2-3) vs controlli
2900
64% (49-74)
ASA vs controlli
4876
22% (6-35)
TAO vs ASA
12721
39% (27-49)
Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67
Fibrillazione Atriale e Stroke
Impatto della terapia antitrombotica
Are Absolute Rates of Stroke with AF Lower Today
than During the Period of the Original Trials of OAT?
Antiplatelets
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7.9
Trials 1980-1990
Trials 2000
No treatment
4.5
Anticoagulants
2.4
2.2
1.9
1.1
Placebo
ATRIA
arm 5 RCT Cohort
SPAF III ACTIVE-W
Aspirin + Aspirin +
miniW Clopidogrel
1.0
SPAF III SPORTIF V ACTIVE-W
Warfarin Warfarin
Warfarin
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio
Stratificazione del rischio
tromboembolico
Stratificazione del rischio
emorragico
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
Stroke Prevention and Atrial Fibrillation
Investigators (SPAF I-II)
Atrial Fibrillation Investigators (AFI)

Indipendent predictors of stroke
- prior stroke/TIA
- age > 65y
- hypertension
- diabetes mellitus

Indipendent predictors of stroke
- prior stroke/TIA
- age > 75y and female gender
- systolic blood pressure > 160 mmHg
- history of HF (clinical or echo)
CHADS2 score
0=low risk (<2%/aa)

Congestive Heart failure
1 point

Hypertension
1 point

Age > 75 years
1 point

Diabetes mellitus
1 point

Stroke/TIA
2 points
1-2=moderate risk (2-6%/aa) 3-6=high risk (6-19%/aa)
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
Framingham Risk Score
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
High Risk
Any high-risk factor
>1 moderate-risk factor
Moderate Risk
No high-risk factors
1 moderate-risk factor
ACC / AHA / ESC 2006
AFI - ACCP 6 2001


High-Risk Factors

High-Risk Factors
- prior stroke, TIA, or embolism
- mitral stenosis
- prosthetic heart valve
- prior stroke, TIA, or embolism
- mitral stenosis
- prosthetic heart valve
- age  75y
- hypertension
- heart failure or LV EF  35%
- diabetes mellitus

Moderate-Risk Factors

- age 65 to 74y
- coronary artery disease
Low Risk
No high-risk factors
No moderate-risk factors
Moderate-Risk Factors
- age  75y
- hypertension
- heart failure or LV EF  35%
- diabetes mellitus
Less validated or weaker RF
- age 65 to 74y
- coronary artery disease
Fibrillazione Atriale e Stroke
Stratificazione del rischio TE
ACCP- 8 2008

High-Risk Factors
- prior stroke, TIA, or embolism

Increased-Risk Factors
- age > 75 years
- history of hypertension
- diabetes mellitus
- impaired LV function
and/or heart failure
Fibrillazione Atriale
Stratificazione del rischio TE
13559 (10932 no TAO) pts inclusi nello studio AnticoagulaTion and Risk Factors In
Atrial Fibrillation
FU 6 anni
Estrema variabilità nella
stratificazione della rischio
Limitata capacità di predire
eventi tromboembolici
Fang MC et al. JACC 2008; 51: 810-5
Fibrillazione Atriale e Stroke
Missed Opportunities for Stroke Prevention in AF
Preadmission medications in patients with AF admitted
with acute ischemic stroke
597 pts with known AF (high risk and no contr.)
No
antithrombotics
29%
W
Therapeutic
10%
Dual antiplat
therapy, 2%
Single
antiplatelet agent,
29%
Gladstone DJ et al., Stroke 2009; 40: 235-40
W
subtherapeutic
29%
260 pts with known AF
No
anthithrombotics
30%
W
Therapeutic
6%
W
Subtherapeutic
18%
Single
Antiplatelet agent
46%
Stroke Unit Ospedale Maggiore, Bologna
Fibrillazione Atriale e Stroke
Annualized Stroke Rate (% / yr)
FA parossistica vs permanente
Intermittent
AF (n= 460)
Sustained AF
(n= 1,552)
14
12
10
7.8
8
6
3.8
4
2
0
8.7
2.3
0.8
43% 36%
Low-Risk
1
32% 34%
Moderate-Risk
24% 30%
High-Risk
Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183-187
Fibrillazione Atriale e Stroke
Controllo ritmo vs controllo fc
Sherman DG Stroke 2007; 38: 615-7
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Scompenso cardiaco cronico
Quale è il rischio embolico?
AF=42%
5
TAO=26%
AF=NA
% Stroke / Anno
4
TAO=81%
AF=0%
3
AF=16%
2
TAO=?
AF=13%
AF=10% TAO=37% TAO=68%
AF=0%
TAO=87%
TAO=63%
1
0
S OL V D
S AV E
V -H eF T -I
V -H eF T -II
P R OMIS E C ONS E NS U S S C D -H eF T
1- 4.5%
Pullicino PM et al. Neurology 2000; 54: 288-94
Scompenso cardiaco cronico
Quali sono i fattori di rischio?







Fibrillazione atriale
Storia di tromboembolia (9-10%/aa)
Trombosi ventricolare sinistra
Severità dello scompenso
Entità della disfunzione VS
Sesso femminile
Eziologia ischemica vs non ischemica
Scompenso cardiaco cronico
Trombosi ventricolare sn
% Embolie
20
15
13
P < 0.01
10
5
2
0
85 pts (90% CP isch.)
FUP 22 mesi
Trombo
No Trombo
Stratton et al, Circulation 1987;75:1004
Scompenso cardiaco cronico
Trombosi ventricolare sn
IMA CON TVS
70
63
TVS CRONICA
5 studi
70
# TVS 387 # TE 90 (23%)
60
1 studio
Stratton, 1987
# TVS 85 # TE 11 (13%)
60
51
50
Prevalenza TE
Prevalenza TE
50
40
30
35
30
22
20
20
11
10
0
40
Mobile
8
Immobile Protrudente Stratificato
10
0
5
Mobile
3
Immobile Protrudente Stratificato
Scompenso cardiaco cronico
Severità SC
20
p < 0.03
p < 0.001
TE absent
TE present
20
15
10
14.7 13.4
13.8
11.9
5
0
VO2 peak (ml/kg/min)
VO2 peak (ml/kg/min)
p < 0.05
15
10
13.5
10.0
5
0
V-He FT I
V-He FT II
Montescano HF Unit
Dunkman WB et al, Circulation 1993; 87 (suppl VI): 87-97
Cioffi G et al, Eur Heart J 1996; 17: 1381-1389
Scompenso cardiaco cronico
Entità della disfunzione Vsn
10
SAVE Trial
p = 0.01
8
Rate of Stroke (%)
LVEF < 28%
LVEF 29-35%
6
LVEF >35%
4
2
0
0
10
20
30
40
50
Follow-up (months)
60
Loh E et al, N Engl J Med 1997; 336: 251-257
Scompenso cardiaco cronico
Entità della disfunzione Vsn
SOLVD Trial
Men
Women
5
5
p = 0.02
4
3
2
1.7
1.83
2.02
1.96
TE per 100 patient -years
TE per 100 patient -years
p = 0.42
4
3
2
1
1
0
0
EF% ≥ 30
29-21
20-11
≤ 10
4.20
3.80
2.41
1.78
≥ 30
29-21
20-11
≤ 10
Dries DL et al, J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1074-1080
Scompenso cardiaco cronico
Quali pz trattare con TAO?
Warfarin is reccomended:
-in pts with HF and permanent, persistent or paroxismal AF (without contraindications)
Class I, level of evidence A
14.7
13.8
13.5
11.9 detected by imaging or evidence of systemic
-in patients with intracardiac thrombus
10.0
embolization
Class I, level of evidence C
-In patients with severe systolic disfunction
???
WATCH, WARCEF
-In patients with high risk cardiomyopathy (p.e. non compaction cmp)
???
ESC Guidelines 2008
Takotsubo
Trombosi ventricolare sn
-15/600 casi descritti di Takotsubo (2.5%)
- 5/15 complicanze cardiemboliche (0.8%)
Age (years)
64.3±12.1
Women (%)
86.7
LV EF mean value (%)
37.6±7.7
Location of thrombus
apex
Mural thrombus (%)
46.7
Recov. of LV dysfunction (days)
41.4±34.9
Resolution of TF (days)
28.9±25.9
Systemic embolization (%)
33.3
Stroke (%)
21.4
De Gregorio C et al Int J Cardiol 2008; 131: 18-24
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Protesi valvolari
Post operative strokes
Indipendent predictors of stroke
Variable
OR (95% CI)
Women
Ejection fraction <30%
Diabetes mellitus
Age 70 yrs
Cardiopulm. BP>120 min
Calcified ascending aorta
2.6 (1.5–4.8)
2.3 (1.2–4.5)
2.2 (1.2–4.2)
2.0 (1.1–3.6)
3.7 (1.1–14.4)
2.7 (1.3–5.8)
p
3,0
0.001
0.016
0.016
0.024
0.014
0.011
2,0
1,0
0,0
<50 yrs
50-79 yrs
80yrs
Overall incidence 2.2%
Filsoufi F et al.Am J Cardiol 2008; 101: 1472-8
Protesi valvolari
Late strokes
3189 pts underwent left-heart valve replacement (1970-2002)
FU 6.3±4.5 yrs
Multivariate predictors
Mitral Prosthesis
Female gen
Age > 75 yrs
Smoking
Prev. Smoking
N° CABG
Tilting disc
1.76 (1.26-2.48)
1.88 (1.11-2.78)
2.96(1.97-6.12)
2.59(1.73-3-71)
1.24 (1.02-1.56)
1.74 (1.04-2.90)
Aortic Prosthesis
Female gen
1.74 (1.15-3.22)
Age > 75 yrs
3.06 (1.24-7.70)
LVEF <35%
3.08(1.15-8.22)
Smoking
2.25 (1.97-9.55)
Prev. smoking
2.02 (1.28-3.70)
Mechanical valve 1.24 (1.02-1.56)
Ruel M et al. Ann Thorac Surg 2004; 78: 77-84
Protesi valvolari meccaniche
Fattori di rischio
Modello di valvola
Caged-ball
(Starr-Edwards)
Tilting disk
Bileaflet
2.5% /aa
0.7%/aa
0.5%/aa
Posizione della valvola
Aortica
Mitralica
Mitro-aortica
0.5% /100pz/aa
0.9% /100pz/aa
1.2% /100pz/aa
Età
FA
SC
CAD
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Endocardite infettiva e rischio embolico
Entità ed andamento temporale
Prospective incindence cohort study (ICE-PCS; 61 centers, 28 countries)
1473 pts admitted with left-sided endocarditis (74% native v.)
15% pts had a stroke
(3.1% after 1° week of tx)
4.82
50.8%
49.2%
- 65%
1.7
Dickerman SA et al. Am Heart J 2007; 154: 1086-94
Endocardite infettiva e rischio embolico
Fattori di rischio
145 episodes of EI (Duke Endocarditis DB)
629 pts with left-sided EI
(64% native valve)
Predictors of stroke:
-Mitral valve infection (OR 1.74)
- Ruolo determinante della tx antibiotica nel  rischio di stroke
-Veg. Lenght > 7 mm (OR 1.24)
Predictors of stroke:
50
Stroke rate (%)
-Mitral valve prostesis + veg. (OR 2.4)
- 40
Azione 32.5%
sul milieau biochimico della vegetazione
p=0.003
-Aortic valve prostesis + veg (OR 3.3)
30
%
- S. Aureus (OR 2.01)
20
11.3% non dovrebbe costituire da solo indicazione ad
- Il rischio di stroke
10
intervento
chirurgico
0
Mitral Aortic
C ateg oria
1
Valve
Valve
Cabell CH et al.Am Heart J 2001; 142: 75-80
Fabri JJr et Int J Cardiol 2006; 110:334-9
Cardiopatie emboligene
Entità e fattori di rischio embolico
Fibrillazione atriale
Trombosi endoventricolare
Protesi valvolari
Endocardite
PFO/ASA
Forame Ovale Pervio
Prevalenza nella “popolazione generale”
Incidence of asymptomatic patent foramen ovale, by age,
in 13 261 patients undergoing cardiothoracic surgery
17.3%
Hart, S. A. et al. Ann Intern Med 2009;150:431-432
Forame Ovale Pervio
Rischio di stroke nella “popolazione generale”
Patent foramen ovale: innocent or guilty?
Evidence from a prospective population-based study (SPARC study)
p = 0.28
Meissner I et. al. JACC 2006;47:440-5
Forame Ovale Pervio
PFO e stroke criptogenetico
Meta-analysis of case-control studies
Patients of any age
Young patients (< 55 yrs)
PFO + ASA
6
PFO + ASA
20
4.96
15.59
4
PFO
3
2
Odds ratio
Odds ratio
5
ASA
2.35
1.83
15
PFO
5
1
0
ASA
10
6.14
3.10
0
15 studies 9 studies
(n= 2014) (n= 1640)
4 studies
(n= 770)
9 studies
(n= 566)
4 studies
(n= 277)
2 studies
(n= 134)
Overell JL et al, Neurology 2000; 55: 1172-1179
Forame Ovale Pervio
PFO e stroke criptogenetico
Patent foramen Ovale and cryptogenetic stroke in older patients
Odds ratio
503 pts (227 cryptogenetic stroke; 276 stroke of known cause)
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
P=0.008
3.70
3.12
All pts
P<0.001
3.0
Pts<55yrs
Pts55yrs
Handke M et. al. NEJM 2007;357:2262-8
Forame Ovale Pervio
Meccanismi di stroke
Embolia paradossa a partenza da TVP
dimostrata in 5-10% casi
Trombosi in situ nel “tunnel”
Aritmie atriali
Stato di ipercoagulabilità
Forame Ovale Pervio
Fattori di rischio di stroke
PFO Morfology (ETE)
PFO+CVE (58 pts)
asympt. PFO (58 pts)
N° of patients
Size
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Tunnel lenght
48
P<0.001
31
27
10
PFO size  4mm
PFO size < 4mm
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
45
P<0.001
32
26
13
Tunnel l.1cm
Tunnel l.<1cm
Goel SS et. al. Am J Cardiol 2009;103:124-9
Forame Ovale Pervio
Fattori di rischio di stroke
Severity of shunting
Severe Shunting
PFO+CVE
16%
Asympt PFO 5%
P<0.05
Mild= 3-9 mbs
Moderate= 10-30 mbs
Severe= 30 mbs
Goel SS et. al. Am J Cardiol 2009;103:124-9
Forame Ovale Pervio
Fattori di rischio di stroke
Association between the Presence of PFO and Cryptogenic Stroke in
both Older Patients and Younger Patients
Cryptogenic (N= 227)
Known Cause (N= 276)
PFO
p < 0.001
50
25
43.9
p < 0.001
20
p = 0.03
p < 0.001
15.2
28.3
30
14.3
11.9
10
Percent of
Patients
Percent of
Patients
40
20
PFO with ASA
15
13.4
10
5
4.4
2.0
0
0
< 55 Yr
> 55 Yr
< 55 Yr
> 55 Yr
Handke M. et al, N Engl J Med 2007; 357: 2262-2268
Forame Ovale Pervio
Fattori di rischio di stroke
FUP 4 yrs
No PFO no ASA 4.2%
PFO 2.3%
PFO+ASA 15.2%
Mas JL et al., NEJM 2001; 345: 1740-6