I L T R ATT AMEN TO E NDOV ASC OLARE :
UT IL IZZ O E IMPIAN TO DEI MA TERIAL I
- guida derivante dagli atti degli eventi formativi -
Dipartimento Cardiovascolare
U.O. Chirurgia Vascolare
Responsabile: Dott. Antonio Sarcina
Il trattamento endovascolare:
utilizzo e impianto dei materiali
- guida derivante dagli atti degli eventi formativi Indice
0.0 Presentazione del manuale
0.1 Scopo
0.2 Guida
pag. 2
pag. 2
pag. 2
1.0 Elementi di anatom ia del sistema circolatorio
pag. 3
2.0 Descrizione dei m ateriali
2.1 Unità di m isura
2.2 Tipi di materiali
2.2.1 Aghi e introduttori
2.2.2 Guide e accessori
2.2.3 Cateteri
2.2.4 Palloni
2.2.5 Stent
2.2.6 Endoprotesi
2.2.6.1 Endoprotesi aortiche
2.2.6.2 Endoprotesi periferiche
pag. 6
pag. 6
pag. 6
pag. 6
pag. 8
pag. 12
pag. 15
pag. 17
pag. 19
3.0 Indicazioni e controindicazioni al trattam ento endovascolare
3.1 PTA
3.1.1 Stenting
3.2 Endoprotesi
3.2.1 Possibili complicanze
pag. 25
pag. 25
pag. 25
pag. 26
pag. 28
4.0 Principi di tecnica
4.1 PTA
4.1.1 Accessi
4.1.2 Materiali necessari
4.1.3 Sequenze
4.1.3.1 PTA generica
4.1.3.2 PTA fem oro / poplitea / tibiale
4.1.3.3 PTA iliaca
4.2 Endoprotesi
4.2.1 EVAR (trattam ento endovascolare aorta addominale)
4.2.2 TEVAR (trattamento endovascolare aorta toracica)
pag. 29
pag. 29
pag. 29
pag. 30
pag. 31
pag. 32
pag. 32
pag. 33
Glossario
pag. 34
Bibliografia
pag. 36
1
0.0 Presentazione del m anuale
0.1 Scopo
L’introduzione delle nuove tecniche endovascolari nella pratica quotidiana impone una conoscenza
ed un aggiornam ento di tutto il personale della sala operatoria. L’intento di questo manuale è di
fornire al personale inferm ieristico una guida facilmente consultabile ed uno strum ento che agevoli
l’apprendim ento di chi inizia la sua attività professionale nella specialità di chirurgia vascolare.
Il presente manuale nasce dalle relazioni tenute durante gli eventi form ativi degli anni 2009 - 2010
(“Utilizzo e im pianto del materiale endovascolare” - 28 Maggio 2009; “Trattamento endovascolare
degli aneurismi” - 16 Marzo, 23 Marzo, 12 Ottobre 2010). Se ne auspica il continuo aggiornam ento.
0.2 Guida
Il manuale è composto da tre parti: contenuti divisi per argom ento, glossario, bibliografia.
Questa organizzazione ha il fine di facilitare la consultazione e di fornire la possibilità di una rapida
ricerca sia al personale neofita che al personale esperto.
2
1.0 Elementi di anatomia del sistema circolatorio
-
Arto superiore
-
Collo
3
-
Arco aortico e tronchi sovraortici
-
Aorta addom inale
4
-
Arto inferiore
5
2.0 Descrizione dei materiali
2.1 Unità di m isura
L’unità di m isura del diametro utilizzata per i materiali da interventistica vascolare è il French (Fr):
1 Fr = 0.33 mm
1 mm = 3 Fr
2.2 Tipi di materiali
2.2.1 Aghi e introduttori
Ago da puntura Seldinger
Si utilizza per pungere l’arteria e inserire l’introduttore.
Generalm ente viene incanulato con la guida presente nella confezione dell’introduttore.
Dimensione
Lunghezza
18G
70 m m
6
Introduttori
Si utilizzano per introdurre i m ateriali all’interno del vaso.
Dimensione
da 4 a 24 Fr
dipende dal materiale che bisogna utilizzare
(più il m ateriale è volum inoso, maggiore è il diam etro dell’introduttore necessario:
pallone introduttore piccolo, endoprotesi introduttore grande)
Lunghezza
da 11 a 90 cm
dipende dalla zona da raggiungere e trattare
Robustezza
introduttori arm ati / non arm ati
è necessaria per oltrepassare angolazioni significative (carrefour aortico, vasi viscerali) e dare
m aggior stabilità
7
2.2.2 Guide e accessori
G uide
Una volta inserito l’introduttore, il passo successivo è il posizionam ento della guida. Le guide sono
strum enti filiformi di misura differente, che fungono da binari: servono per oltrepassare le lesioni
all’interno del vaso e/o per supportare i m ateriali necessari all’intervento endovascolare; questi
ultim i, scorrendo su di esse, sono in grado di raggiungere il sito arterioso da trattare.
La scelta della guida dipende dal distretto arterioso che si vuole raggiungere (più si vuole
raggiungere la periferia, dove i vasi sono di diam etro minore, più sarà piccola la guida), dal tipo di
lesione dell’arteria da trattare (stenosi o ostruzione com pleta), dal m ateriale che deve essere
supportato (palloni, stent o endoprotesi).
Caratteristiche
Calibro (in pollici o inc) 0.014” - 0.018” - 0.020” - 0.025” - 0.035” - 0.038”
dipende dal vaso attraversato e dal materiale da supportare
in genere le guide più utilizzate sono le 0.014” e le 0.035” (in m isura m inore le 0.018”)
Lunghezza (in cm)
150 - 180 - 260 - 300 cm
Form a della punta
retta o curva (“a J”)
dipende se è utilizzata per oltrepassare la lesione o per ricanalizzare il vaso
la distinzione vale soprattutto per le guide 0.035”
(in genere le guide 0.014” sono rette e vengono m odificate in punta con l’ausilio di un ago)
la punta della guida è sempre morbida, per non danneggiare le pareti arteriose
Rigidità dello stelo
floppy, stiff, super-stiff o extra-stiff (in ordine crescente)
dipende se è utilizzata per ricanalizzare il vaso o per supportare materiali voluminosi
(ad es. le endoprotesi richiedono guide super-stiff o extra-stiff)
Idrofilicità
guide idrofiliche o non idrofiliche
si intende la proprietà fisica delle m olecole di legarsi con l’acqua: una guida idrofilica, se
bagnata scorre bene nel catetere e nel vaso, se asciutta non scorre più;
una guida idrofilica a contatto con un liquido (ad es. sangue) ha una capacità di “navigare”
nel vaso decisam ente superiore a una non idrofilica
8
Le guide non idrofiliche sono ad es. le “teflonate” (Cordis), chiamate anche “starter” in quanto,
a volte, si usano all’inizio della procedura per inserire l’introduttore o il prim o catetere di
approccio. Altre guide non idrofiliche sono le super-stiff o extra-stiff, in quanto servono per
supportare m ateriali di grosso calibro, non per navigare all’interno del vaso; tali guide vengono
sempre inserite tram ite un catetere di protezione.
Le guide idrofiliche sono ad es. le Terum o e tutte le 0.014”: garantiscono una maggiore
navigabilità nel flusso sanguigno, con una maggiore capacità di scorrimento e m inor attrito con i
devices che scorrono su di esse. Questa caratteristica influisce positivamente sulla capacità di
addentrarsi nei distretti arteriosi anche ostruiti (v. crossability).
Altre caratteristiche delle guide sono pushability, crossability, torcability, trackability (v. glossario).
La guida standard, con la quale si inizia generalm ente qualsiasi approccio, è la Terumo 0.035”, che
perm ette di arrivare pressochè in ogni distretto.
9
Guide attualmente in uso nel nostro dipartimento
Guide 0.014”
Balance middleweight
Pilot 150
Asahi medium
Asahi Confianza pro
Skipper deep (floppy - medium - stiff)
Riassumendo, le principali caratteristiche delle guide 0.014” sono:
- calibro adatto a piccoli vasi (ad es. carotidi e tibiali)
- lunghezza da 190 a 300 cm
- punta m olto delicata
- rigidità crescente da Balance a Pilot a Asahi
- guide idrofiliche
- m anovrabili in m odo m igliore tram ite torque
10
Guide 0.035”
Guida starter Cordis Emerald
(non idrofilica)
Guide Terumo
Riassumendo, le principali caratteristiche delle guide Terumo 0.035” sono:
- lunghezza 180 cm (confezione piccola) o 260 cm (confezione grande)
- punta retta o angolata (com e da im magine sulla confezione)
- floppy (confezione blu) o stiff (confezione marrone)
- guide idrofiliche
Le guide Terumo sono le guide più comuni, utilizzate anche all’inizio di ogni procedura
endovascolare. Le Terumo stiff sono più rigide delle floppy, m a m olto m eno rigide di una superstiff; in genere, si utilizzano per creare un sistema più rigido (ad es. per addentrarsi in un’arteria
ostruita o fibrotica) oppure per supportare endoprotesi periferiche (ad es. Viabhan o Fluency).
11
Guide super-stiff o extra-stiff
- Amplatz Super-Stiff
- BackUp Meier
- Landerquist
Riassumendo, i principali utilizzi delle guide super-stiff 0.035” sono:
- Amplatz Super-Stuff per endoprotesi addominali e periferiche
- BackUp Meier per endoprotesi addominali e toraciche
- Lunderquist per endoprotesi addom inali
Le guide super-stiff o extra-stiff 0.035” sono guide molto rigide, quindi robuste: consentono di far
scorrere materiale di considerevoli dimensioni e rigidità (ad es. endoprotesi) e di creare un sistem a
più stabile alle sollecitazioni delle manovre.
Proprio per la loro rigidità, com portano un rischio di traumi alla parete arteriosa, m otivo per cui tali
guide vengono sem pre inserite nel vaso attraverso un catetere di protezione.
Esempio di irrigidimento del sistema
(da Amplatz a Lunderquist, in un vaso tortuoso)
12
Accessori
Torque
Il torque è un accessorio utilizzato per facilitare il controllo della rotazione della guida.
Viene applicato sull’estrem ità distale, facilitandone la presa in quanto funge da impugnatura.
Ve ne sono due tipi: per guide 0.014” e per guide 0.035”.
Sistema di recupero Goose Neck
Il Goose Neck serve a recuperare l’estrem ità di una guida, quando si trova all’interno di un vaso.
In chirurgia endovascolare si utilizza ad es. per recuperare la guida all’interno del corpo principale
dell’endoprotesi, per incanulare la branca controlaterale.
Prodotto attualm ente in uso nel nostro dipartimento
Entrio Snare di Bard
13
2.2.3 Cateteri
I cateteri sono strum enti cavi di m ateriale plastico e servono a:
- eseguire angiografie direttam ente nel distretto vascolare di interesse;
- eseguire un cambio guida (ad es. da una guida Terumo a una guida super-stiff);
- mantenere più saldo il sistema (si utilizzano insieme ad una guida per attraversare zone tortuose).
Vengono sempre inseriti su una guida già in sede (per evitare traum i sulla parete arteriosa), ad
eccezione dei cateteri con punta arrotondata (ad es. Pig-Tail, Sim mons).
Com e tutti i m ateriali utilizzati devono essere lavati prima e dopo il loro utilizzo, per im pedire la
form azione di coaguli e facilitarne lo scorrimento.
Caratteristiche
Calibro (in Fr)
la m isura si riferisce al lum e interno
Lunghezza (in cm)
Form a della punta
dipende dall’anatom ia del distretto arterioso trattato
la punta del catetere è sempre più morbida del corpo (shaft), per evitare lesioni ai vasi
Idrofilicità
quasi tutti i cateteri sono idrofilici
Altre caratteristiche dei cateteri sono sono pushability, crossability, torcability, trackability (v.
glossario).
14
Esem pio di cateteri
(Pig-Tail, Multipurpose, Vertebral, Cobra, Simm ons)
I cateteri guida sono particolari cateteri che fungono da guida: in questo caso il m ateriale utilizzato
nell’intervento endovascolare non scorre sopra una guida filiforme, m a all'interno di questa guida
tubiform e. Vengono utilizzati ad es. nell’embolizzazione delle ipogastriche, prima dell'im pianto di
endoprotesi, o negli stenting carotidei.
15
Introduttori - Guide - Cateteri
attualmente più utilizzati nel nostro servizio
Introduttori
non armati
- 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11 Fr lunghi 11 cm
- 5, 6 Fr lunghi 45 cm (bride tip)
- 12, 18 Fr
armati
- 6 Fr lunghi 25 cm (arrow)
- 7, 8 Fr lunghi 65 cm (acuflex)
Guide
0.035”
- Terumo
a punta
- Amplatz
- BackUp
lunga 180 e 260 cm,
retto o cruva, floppy o stiff
Super-Stiff
Meier
0.014”
-
Balance middleweight
Pilot 150
Asahi medium
Asahi Confianza pro
Skipper deep (floppy - medium - stiff)
16
Cateteri
- Simmons 1 (SIM1) e Simmons 2 (SIM2)
- Glidecath 4 Fr (Terumino)
lungo 65 e 100 cm
- Multipurpose 1 (MPA1)
- Berenstein 1 (BER1)
- Pig-Tail lungo 65 e 100 cm
- Pig-Tail centimetrat o lungo 100 cm
17
2.2.4 Palloni
Il pallone è uno strumento endovascolare composto da un catetere alla cui somm ità è presente un
pallone espandibile. La pressione che il pallone esercita quando viene gonfiato (con valori che
vanno dai 3 ai 12 bar) permette di m odellare e/o rompere la placca aterosclerotica, ripristinando il
lume del vaso.
Il pallone possiede due vie di ingresso per liquidi: una in continuità all’asse del catetere, per il
lavaggio del sistem a e il passaggio della guida; l’altra obliqua all’asse, per l’iniezione del liquido
che gonfia il pallone.
Il pallone ideale deve permettere una facile penetrazione nella lesione individuata e un ottim o
riposizionam ento dopo ripetuti gonfiaggi del palloncino; deve inoltre presentare un’alta visibilità
(radiopacità) durante le operazioni endovascolari. Il pallone deve infine possedere una buona
pushability ed avere un buon profilo, ovvero la m inore discordanza di spessore tra la sua punta e la
guida che viene inserita.
18
Caratteristiche
Diam etro del pallone
da 2 a 14 mm
BALLOON DIAMETER (si riferisce al diametro m assimo del pallone)
Lunghezza del pallone
da 2 a 120 m m
BALLOON LENGHT
Diam etro dello shaft
(per shaft si intende la parte del catetere che può essere inserita nell’introduttore)
Lunghezza dello shaft
da 60 a 140 cm
SHAFT LENGHT
Com patibilità con la guida
GUIDEWIRE COMPATIBILITY
Diam etro introduttore raccomandato
RECOMMENDED INTRODUCER SHEATH
In genere l’operatore indica sem pre il diam etro e la lunghezza del pallone; è sem pre utile
verificare se il m ateriale è com patibile con la guida utilizzata e con l’introduttore inserito.
Il pallone viene gonfiato tram ite una siringa con uno stantuffo a vite dotato di manom etro, che
perm ette di misurare la pressione esercitata dal pallone: tale siringa si chiam a INDEFLATO R.
19
2.2.5 Stent
Lo stent è una rete m etallica che pratica una forza radiale sulla parete del vaso, mantenendolo
pervio. Ne esistono di diverse lunghezze e diametri e si differenziano nella form a della maglia.
Caratteristiche
Diam etro dello stent
da 2 a 16 mm
(si riferisce al diam etro massim o dello stent)
Lunghezza dello stent
da 2 a 170 m m
Lunghezza del catetere
da 60 a 140 cm
(si riferisce al sistem a di rilascio)
Tipi di stent
Stent balloon-expandable (in acciaio, prem ontati su pallone)
Sono stent in acciaio prem om ontati su un pallone: il gonfiaggio del pallone determ ina l’espansione,
quindi l’impianto, dello stent.
Sono da preferire nei distretti arteriosi che non subiscono flessioni durante i norm ali movimenti in
quanto, non essendo flessibili, possono piegarsi e schiacciarsi lesionando la parete arteriosa.
Sono stati i prim i ad essere utilizzati e sono tuttora in uso.
Proprietà
- m aggiore forza radiale
- m inore conform abilità
- m aggiore precisione nel rilascio
Distretti di utilizzo
- arteria iliaca com une
- breve tratto di arteria
Indicazione d’uso
Il diametro dello stent deve essere pressoché sovrapponibile a quello del vaso da trattare
20
Stent self-expandable (in nitinolo, autoespandibili)
Sono stent in nitinolo, che non richiedono un pallone per espandersi.
Sono introdotti nel lum e arterioso avvolti in guaine, che vengono sfilate nel momento opportuno per
perm ettere allo stent di espandersi.
Essendo il nitinolo un m ateriale più m alleabile, risultano più flessibili degli stent in acciaio.
Proprietà
- m inore forza radiale
- m aggiore conformabilità
- m inore precisione nel rilascio
Distretti di utilizzo
- arteria iliaca esterna
- distretti sottoinguinali
Indicazione d’uso
Il diametro dello stent deve essere maggiore di circa il 10-20% di quello del vaso da trattare
21
2.2.6 Endoprotesi
Le endoprotesi sono stent in acciaio o nitinolo ricoperti di PTFE o dacron.
2.2.6.1 Endoprotesi aortiche
Le endoprotesi aortiche si utilizzano per:
- il trattamento dell’aorta addominale
- il trattamento dell’aorta toracica
EVAR = EndoVascular Aneurysm Repair
TEVAR = Thoracic EndoVascular Aneurysm Repair
Il razionale della tecnica EVAR è di eseguire l’impianto m ininvasivo di un’endoprotesi con
l’obiettivo di escludere un’aneurisma dell’aorta addom inale (AAA), evitando l’intervento
tradizionale.
Il catetere di rilascio viene inserito
attraverso un vaso della g amba
del paziente fino all’aneurisma
Il razionale della tecnica TEVAR è di eseguire l’impianto mininvasivo di un’endoprotesi con
l’obiettivo di escludere un’aneurisma dell’aorta toracica (TAA) o di trattare una dissezione della
stessa, evitando l’intervento tradizionale.
Il catetere di rilascio viene inserito
attraverso un vaso della g amba
del paziente fino all’aneurisma
22
Per permettere un’esclusione efficace dell’aneurisma o del falso lume, la parte rivestita
dell’endoprotesi deve aderire perfettam ente alla parete aortica, evitando rifornimenti alla sacca o al
falso lum e (endoleak). D’altro canto, in questa tecnica, è indispensabile evitare che la parte rivestita
dell’endoprotesi ostruisca il flusso alle arterie renali (in caso di trattamento dell’aorta addominale) o
alla carotide a al tripode celiaco (in caso di trattamento dell’aorta toracica).
Per il trattamento di un aneurisma dell’aorta sottorenale si distinguono endoprotesi ad aggancio
sottorenale ed endoprotesi ad aggancio sovrarenale. In queste ultim e, la parte prossimale
dell’endoprotesi è dotata di uno stent non ricoperto, che si fissa alla parete aortica in corrispondenza
delle arterie renali: ciò conferisce maggiore stabilità all’impianto, evitando sposizionamenti o
rifornim enti di sangue che passano tra la parete aortica e la parte rivestita. In alcune endoprotesi la
parte prossimale, che si fissa alla parete aortica, presenta dei ganci (hooks) che fuoriescono dalla
zona rivestita (aggancio sottorenale) o che fanno parte dello stent scoperto (aggancio sovrarenale).
Esem pio di endoprotesi
con aggancio sottorenale
Esempio di endoprotesi
con aggancio sovrarenale
(Zenith di Cook)
La maggiore parte delle endoprotesi addominali sono aorto-bisiliache, quindi biforcate. Sono
disponibili anche endoprotesi aorto-uniliache: in questi impianti, si utilizza un “tappo” (plug) per
escludere uno dei due assi iliaci e, dopo aver posizionato l’endoprotesi sull’altro asse, si realizza un
by-pass in cross-over per rivascolarizzare il lato controlaterale (ipogastrica, iliaca esterna,
femorale).
In genere le endoprotesi sono m odulari, cioè sono composte da più com ponenti separati che si
accoppiano durante il posizionamento. La m odularità del sistem a perm ette una maggiore
adattabilità all’anatomia del paziente, offrendo varie misure di diam etri e lunghezze. In particolare,
sono disponibili endoprotesi bimodulari (ad es. Excluder di Gore, Talent ed Endurant di Medtronic)
ed endoprotesi trim odulari (ad es. Zenith di Cook).
23
Esempio di endoprotesi biforcata bim odulare (Talent di Medtronic)
- corpo principale
o segm ento biforcato aorto-iliaco
- gamba controlaterale
o segm ento iliaco controlaterale
Esem pio di impianto aorto-uniliaco (Talent AUI di Medtronic)
- segmento aorto-uni-iliaco
(con eventuale estensione iliaca ipsilaterale)
- occlusore controlaterale
Esem pio di com ponenti di un impianto modulare (Talent di Medtronic)
- estensioni aortiche
- estensioni iliache
24
Esempio di endoprotesi m odulare (Excluder di Gore)
Esempio di protesi m odulare - EXCLUDER (Gore)
Per il trattamento di un aneurism a dell’aorta toracica sono disponibili endoprotesi rette o coniche;
l’estrem ità prossimale e l’estremità distale possono essere dotate o m eno di stent scoperto.
L’im pianto richiede la presenza di un tratto di aorta sano sia a livello prossimale (subito dopo la
succlavia sx o la carotide sx) che a livello distale (prima del tripode celiaco).
Le endoprotesi aortiche, avendo dimensioni grandi (ad es. diametro fino a 46 m m), vengono inserite
nel vaso tramite introduttori grandi (fino a 24 Fr) e guide molto rigide. Per tale motivo, in genere, si
esegue l’isolamento chirurgico dell’arteria, in modo che al term ine dell’intervento si possa suturare
senza lasciare lacerazioni alla parete.
Nella m aggior parte dei casi, dopo che l’endoprotesi è stata posizionata, si utilizza un pallone di
grosse dimensioni (diam etro fino a 46mm ) e morbido (in lattice) per esercitare una pressione sulla
parte rivestita, così da m odellarla e fissarla stabilm ente alla parete aortica.
25
Endoprotesi addom inali utilizzate nel nostro dipartim ento
Endoprotesi ad aggancio sottorenale
Excluder di Gore
stent in nitinolo, rivestimento in PTFE
impiant o biforcato bimodulare
Endoprotesi ad aggancio sovrarenale
Zenith di Cook
stent in acciaio, rivestimento in Dacron
impiant o biforcato trimodulare,
impiant o aorto-uniliaco
Talent di Medtronic
stent in nitinolo, rivestimento in Dacron
impiant o biforcato bimodulare,
impiant o aorto-uniliaco
Endurant di Medtronic
stent in nitinolo, rivestimento in Dacron
impianto biforcato bimodulare,
impiant o aorto-uniliaco
Endoprotesi toraciche utilizzate nel nostro dipartimento
TAG di Gore
stent in nitinolo, rivestimento in PTFE
Valiant Captivia di Medtronic
stent in nitinolo, rivestimento in Dacron
26
2.2.6.2 Endoprotesi periferiche
Le endoprotesi periferiche hanno diam etri inferiori e si utilizzano per:
- tam ponare rotture di vasi (ad es. rottura traumatica o iatrogena);
- escludere aneurism i periferici (ad es. dell’arteria poplitea).
Si tratta sem pre di stent autoespandibili (in nitinolo) ricoperti di PTFE o Dacron. Il rilascio avviene
per sguainamento. Essendo di dim ensioni più piccole rispetto alle endoprotesi aortiche, in alcuni
casi vengono posizionate per via percutanea (senza isolamento chirurgico del vaso), con introduttori
di 6 - 7 Fr.
Differenza tra endoprotesi periferica e stent
27
3.0 Indicazioni e controindicazioni al trattam ento endovascolare
3.1 PTA
PTA è l’acronim o di Percutaneous Transluminar Angioplasty, che significa Angioplastica
Percutanea (accedendo dalla cute) Translum inale (attraverso il lume del vaso). Questa tecnica
perm ette di modellare la placca senza rimuoverla.
Q uando si esegue PTA
1- sempre com e prim o approccio
in presenza di una stenosi da ostruzione inferiore a 5-10 cm
nei distretti in cui l’approccio endovascolare consente di evitare interventi m olto invasivi
(toracotomia o laparotomia):
- tronchi sovraortici (tronco anonimo e succlavia)
- arteria mesenterica superiore
- arterie iliache
- arteria fem orale superficiale
- arteria poplitea
- arteria tibiale / poplitea
2- solo a volte
nei distretti in cui l’approccio endovascolare pone rischi maggiori rispetto alla chirurgia tradizionale
o incontra difficoltà derivanti dalle caratteristiche anatom iche
- tronchi sovraortici (carotide)
(attualm ente i rischi neurologici nella PTA sono maggiori che nell’intervento chirurgico)
- aorta
- tripode celiaco
3- m ai
in presenza di una stenosi da ostruzione superiore a 20cm
nei distretti con specifiche caratteristiche anatomiche e/o chirurgiche
- femorale comune
(è un tratto breve che si biforca poco dopo;
l’intervento tradizionale è semplice, poco invasivo e dà ottim i risultati)
3.1.1 Stenting
L’utilizzo degli stent garantisce una m aggior durata nel tem po rispetto alla sola dilatazione in caso
di vasi di grosso calibro (aorta, arterie iliache).
La scelta dipende dal risultato post-dilatazione e dalla localizzazione del vaso:
- in carotide
sempre
- in aorta e iliache
quasi sempre
- in femorale superficiale
qualche volta
- in poplitea e tibiale
quasi mai
28
3.2 Endoprotesi
Il trattamento endovascolare degli aneurism i aortici è stato ideato all’inizio degli anni ’90 (dal
chirurgo argentino Juan Carlos Parodi), mentre la chirurgia tradizionale ha visto i suoi albori
all’inizio degli anni ’50: ecco perché la tecnica endovascolare è tuttora in fase di sviluppo.
Definizione di aneurisma
Si definisce aneurisma una dilatazione focale del vaso pari ad almeno il 50% del suo diametro
norm ale (circa 30-35 m m in aorta addominale, circa 18-20 m m in iliaca com une)
Definizione di colletto
Si definisce colletto la zona sana del vaso, cioè la zona non interessata dalla dilatazione
aneurism atica.
C lassificazione in base alla localizzazione
Aneurisma dell’Aorta Addom inale (AAA)
In relazione alle arterie renali, può essere:
- sovrarenale
(con inizio sopra le renali)
- pararenale
(coinvolgente anche le renali)
- iuxtarenale
(con inizio in corrispondenza delle renali, senza colletto prossimale)
- sottorenale
(con inizio sotto le renali, con colletto prossim ale)
Può coinvolgere anche le arterie iliache comuni, le arterie ipogastriche, le arterie iliache esterne.
Aneurisma dell’Aorta Toracica (AAT)
In relazione alla posizione, può interessare:
- l’arco aortico
- l’aorta toracica discendente
(dalla succlavia sinistra fino al diaframma)
- l’aorta toracoaddom inale
(dalla toracica discendente fino all’aorta sovrarenale)
29
Indicazioni all’intervento
- AAA con diametro superiore a 5 - 5.5 cm nell’uom o e 4.5 - 5 cm nella donna
- AAA sintom atico anche con parete integra
- AAA rotto
- AAT con diametro superiore a 5.5 - 6 cm
Tipi di intervento
- Intervento chirurgico tradizionale (open): endoaneurismectom ia con innesto di protesi
- Intervento endovascolare (EVAR / TEVAR): posizionam ento di endoprotesi da accessi fem orali
Fattori di rischio per mortalità operatoria in elezione (laparotomia)
- Insufficienza renale
- Malattie cardiache
- BPCO
TRATTAMENTO ENDO VASCO LARE
Nella tecnica EVAR (trattam ento endovascolare AAA) si im piantano protesi biforcate o aortouniliache con by-pass in cross-over: in genere è richiesto l’isolam ento di entram be le femorali.
Nella tecnica TEVAR (trattam ento endovascolare TAA) si impiantano protesi rette e/o coniche: in
genere è sufficiente l’isolam ento di una sola femorale.
Tipologia di aneurism i trattabili con endoprotesi
- AAA sottorenale (con colletto sano)
- Aneurism a iliaco isolato
- AAT interessante l’arco aortico (previa trasposizione dei tronchi sovraortici)
- AAT interessante l’aorta toracica discendente
Indicazioni all’im pianto di endoprotesi aortica
In elezione
- diametro AAA m aggiore di 50 m m
- diametro AAT maggiore di 55-60 m m
In urgenza
- aneurism a rotto
- rottura post-traumatica dell’aorta toracica
- ulcera aortica penetrante (PAU)
- ematom a intram urale
- dissezione com plicata in aorta toracica
Tutti gli aneurism i possono essere trattati chirurgicam ente, ma NON tutti sono trattabili con
endoprotesi, in quanto la tecnica endovascolare richiede condizioni anatomiche favorevoli.
Q uando si esegue im pianto di endoprotesi
SEMPRE
- in presenza di fattori di rischio m ultipli
- in presenza di addome ostile
(pregresse laparotomie, obesità)
- in età avanzata (> 80 anni)
- per rotture dell’aorta toracica
- per dissezioni com plicate (tipo B)
MAI
- con grave insufficienza renale
(creatinina > 2-2.5 mg/dl)
- con anatom ia sfavorevole
- su arterie di piccolo calibro
- con calcificazioni e/o tortuosità im portanti
- in pazienti giovani
30
Ad oggi è stato dim ostrato che la chirurgia open è più rischiosa a breve term ine, m a è più duratura e
associata a minor incidenza di re-interventi. Questi dati però sono in continua evoluzione, grazie
alla presenza di materiali endoprotesici sempre più affidabili.
Attualm ente circa il 30-40% degli AAA è trattabile tramite EVAR.
3.2.1 Possibili com plicanze
-
Endoleak
Aum ento dei diametri (sacca aneurismatica, colletto prossimale, colletti distali)
Migrazione
Conversione alla tecnica open
Definizione di endoleak
Si definisce endoleak un rifornim ento di sangue nella sacca aneurismatica, che quindi non risulta
esclusa dall’endoprotesi.
Tipi di endoleak
- tipo I
rifornim ento diretto dall’estrem ità prossim ale dell’endoprotesi (tipo IA)
o dall’estrem ità distale (tipo IB)
(è l’endoleak più pericoloso perché esercita pressione nella sacca)
-
tipo II
rifornim ento dai vasi collaterali
(in genere con flusso retrogrado, ad es. dalle arterie lom bari)
-
tipo III
rifornim ento dall’dalle giunzioni tra i diversi com ponenti dell’endoprotesi
-
tipo IV
aumento di pressione nella sacca senza evidenza sicura di endoleak (endotension)
31
4.0 Principi di tecnica
4.1 PTA
4.1.1 Accessi
Gli accessi si distinguono in: anterogrado / retrogrado, om olaterale / controlaterale.
Anterogrado (nella stessa direzione del flusso arterioso)
utilizzato per trattare ad es.
- ostruzione femorale superficiale distale
- ostruzione poplitea
- ostruzione tibiali / peroniera
Retrogrado (nella direzione opposta al flusso arterioso)
utilizzato per trattare ad es.
- ostruzione iliaca
- ostruzione aorta
O molaterale (dallo stesso lato dell’ostruzione, anterogrado o retrogrado)
utilizzato per trattare ad es.
- ostruzione femorale superficiale distale (anterogrado)
- ostruzione poplitea, tibiali / peroniera (anterogrado)
- ostruzione isolata iliaca (retrogrado)
C ontrolaterale (dal lato opposto dell’ostruzione, sem pre retrogrado)
utilizzato per trattare ad es.
- ostruzione iliaca associata a ostruzione fem oro-poplitea
- ostruzione femorale superficiale prossimale
- ostruzione by-pass femorale
32
4.1.2 Materiali necessari
Per accesso anterogrado
DA PREPARARE
Ago Seldinger
Introduttori piccoli
- 5 Fr per lesioni a femorale superficiale e poplitea
- 4 Fr per lesioni a poplitea e tibiali
Siringa 10 ml luer lock
DA TENERE PRO NTO
Per femorale superficiale
Terumo floppy 180 cm
Terumo stiff 180 cm, punta retta e curva
C ateteri
Terumino 60 cm
Berenstein (punta leggermente curva), Pigtail 5 Fr
Pallone diametro 5 m m
Per poplitea e tibiali
G uida 0.014” (Pilot 160, Asahi)
Palloni piccole dim ensioni (diametro 2 - 4 mm )
Per accesso retrogrado omolaterale
Per iliaca
DA PREPARARE
Ago Seldinger
Introduttore 6 Fr
Siringa 20 ml luer lock
DA TENERE PRO NTO
Terumo floppy 180 cm
Pallone diametro 7 - 8 mm
Stent
33
4.1.3 Sequenze
4.1.3.1 PTA generica
1. Ago Seldinger
2. Guida dell’introduttore, se presente
(se l’introduttore è lungo non ha la guida, quindi aprire già una Terumo)
3. Introduttore
4. Rimozione guida
5. Siringa con acqua
6. Siringa con contrasto
7. Angiografia diagnostica
4.1.3.2 PTA femoro / poplitea / tibiale
Passaggio della stenosi / ostruzione con guida
- Terumo (per fem orale)
- Asahi o Pilot (per poplitea e tibiali)
Montaggio su guida
- Pallone (controllare com patibilità guida)
- Catetere (Ber1 o terumino)
- per cam bio guida
- per forzare il passaggio
8. Gonfiaggio pallone (INDEFLATOR)
9. Rimozione pallone (attenzione a guida)
10. Controllo angiografico
11. Se risultato non ottimale, eventuale seconda pallonata
12. Trattam ento di ulteriori stenosi, con pallone dimensionato sull’arteria
13. Se risultato ancora non ottimale, stent
4.1.3.3 PTA iliaca
Passaggio della stenosi / ostruzione con guida Terum o
Montaggio su guida
- Pallone (se si vuole dim ensionare il vaso)
- Stent (in genere senza predilatazione)
- B.E. (in acciaio) per iliaca comune
- S.E. (in nitinolo) per iliaca esterna
34
4.2 Endoprotesi
4.2.1 EVAR (trattamento endovascolare aorta addom inale)
MATERIALI DA PREPARARE SEMPRE
2 introduttori 8 - 9 Fr
Ago Seldinger
C ircuito per iniettore
2 siringhe 20 m l luer lock
Bacinelle con acqua e acqua eparinata
Terumo floppy, punta curva, 260 cm
Pig-Tail centim etrato
(per iniettare più velocemente il MDC e per m isurare più precisamente le sezioni dell’aorta)
C atetere MPA1
G uida super-stiff
- Amplatz per endoprotesi Gore
- BackUp Meier per endoprotesi Medtronic o Cook
SEQ UENZA
1. Incisione inguinale bilaterale e isolam ento femorali
Il grosso calibro degli introduttori utilizzati (da 12 a 24Fr) rende indispensabile isolare le
femorali, in quanto alla loro estrazione sarà necessario suturare la parete dei vasi.
2. Puntura arterie femorali e inserim ento introdottori bilateralm ente
2.1 Ago di Seldinger (18 G, lungo 70 m m)
2.2 Introduttore di partenza (8 - 9 Fr)
generalm ente incanulati con la guida dell’introduttore
3. Dal
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
lato opposto a quello di inserim ento endoprotesi
Terum o floppy 260 cm in aorta
Pig-Tail centimetrato in aorta
Rimozione guida
Collegamento Pig-Tail all’iniettore
Angiografia per rilevare eventuali anom alie e m isurare la distanza tra renali e ipogastriche
4. Dal
4.1
4.2
4.3
4.4
lato di inserim ento endoprotesi
Terum o floppy 260 cm (precedentem ente sfilata dal lato opposto)
Catetere per cambio guida (es. MPA1)
Rimozione guida Terumo
Guida super-stiff (Am platz o BackUp Meier)
(guide non inserite direttamente in quanto troppo rigide, con rischio di lesione dei vasi)
- Amplatz per endoprotesi Gore
- BackUp Meier per endoprotesi Medtronic o Cook
5. Inserim ento introduttore e/o endoprotesi
5.1 Inserim ento introduttore grosso calibro (per endoprotesi Gore) o
endoproprotesi già m ontata nell’introduttore (Medtronic o Cook) fino alle arterie renali
5.2 Con endoprotesi Gore: inserimento endoprotesi fino alle arterie renali
5.3 Angiografia con iniettore dall’accesso controlaterale
5.4 Rilascio corpo protesico principale
5.5 Per la gam ba controlaterale: inserimento guida e MPA1 per ingaggiare la branca corta
35
5.6
5.7
5.8
Se non si riesce, posizionamento della guida in cross-over e cattura mediante Goose Neck
Inserim ento guida super-stiff all’interno del catetere
Con endoprotesi Medtronic o Cook: rilascio gam ba protesica
Con endoprotesi Gore: inserimento introduttore e endoprotesi prim a del rilascio
5.9 Rimozione sistem i di rilascio, m antenendo le guide
5.10 Pig-Tail sulla guida da un lato per controllo angiografico
4.2.2 TEVAR (trattam ento endovascolare aorta toracica)
MATERIALI DA PREPARARE SEMPRE
2 introduttori
- 8 Fr
- 5 Fr (om erale)
Ago di Seldinger
C ircuito per iniettore
2 siringhe 20 m l luer lock
Bacinelle con acqua e acqua eparinata
Terumo floppy, punta curva, 260 cm
Terumo floppy, punta curva, 180 cm (omerale)
Pig-Tail centim etrato
G uida super-stiff BackUp Meier
SEQ UENZA
1. Puntura percutanea arteria omerale sx e posizionam ento guida in succlavia sx
2. Incisione inguinale omolaterale e isolamento femorale
3. Puntura arteria femorale e inserim ento introduttore
3.1 Ago di Seldinger (18 G, lungo 70 mm )
3.2 Introduttore di partenza (8 - 9 Fr)
generalm ente incanulati con la guida dell’introduttore
4. Dall’accesso femorale
4.1 Terumo floppy 260 cm
4.2 Pig-Tail centimetrato
4.3 Rimozione guida
4.4 Collegam ento Pig-Tail all’iniettore
4.5 Angiografia
4.6 Guida super-stiff (BackUp Meier)
5. Inserim ento introduttore e/o endoprotesi
5.1 Inserim ento introduttore grosso calibro (per endoprotesi Gore) o
endoproprotesi già m ontata nell’introduttore (Medtronic o Cook)
5.2 Con endoprotesi Gore: inserimento endoprotesi
5.3 Rilascio endoprotesi
5.4 Rimozione sistem a di rilascio, m antenendo la guida
5.5 Pig-Tail sulla guida per controllo angiografico
36
Glossario
AAA
Aneurism a Aorta Addom inale
AAT
Aneurism a Aorta Toracica
Accesso
vedi Metodo di accesso
Angioplastica
tecnica mini-invasiva che permette di dilatare il lume di un vaso arterioso
tram ite un catetere dotato di pallone
Anterogrado
punto di accesso al circolo arterioso nella stessa direzione del flusso
C rossability
capacità di uno strumento endovascolare di superare gli ostacoli
C ross-over
approccio in cui il punto di accesso al sistem a arterioso è controlaterale alla
lesione da trattare
Floppy
flessibile, m orbida
Fr (French)
unità di misura dei calibri del m ateriale endovascolare
G uida
strum ento filiforme, flessibile, di varia lunghezza (espressa in m illim etri),
spessore (espresso in French) e rigidità;
viene inserito nel lume arterioso e perm ette, tram ite lo scorrimento su di esso,
il raggiungim ento delle zone da trattare da parte dei vari devices (cateteri,
palloni, stents)
Idrofilia
proprietà fisica delle molecole di legarsi con l’acqua;
una guida idrofilica, se bagnata, crea m inor attrito
Metodo di accesso
m odalità di accesso al circolo arterioso in relazione alla posizione della
lesione (v. anterogrado, retrogrado, cross-over, transbrachiale)
Monorail
device (pallone o stent) che entra sulla guida solo per i primi 20 cm circa
O ver the wire
device (pallone o stent) che entra sulla guida per tutta la sua lunghezza
Pallone
strum ento endovascolare che consiste in un catetere con un pallone
all’estrem ità, gonfiabile con l’utilizzo di soluzione fisiologica ad alte
pressioni;
posizionando e gonfiando il pallone all’interno del lume arterioso a livello di
una placca ostruente, si ottiene la framm entazione della stessa ed una
dilatazione del lume; questa tecnica è definita “angioplastica”
Percutanea
attraverso la cute (senza visione diretta dell’arteria, cioè senza isolam ento)
Pushability
capacità di uno strumento endovascolare di trasm ettere la spinta applicata ad
un’estrem ità all’estremità opposta
37
PTA
Percutaneous
Transluminal
Angioplasty
Translum inale). V. 3.1; 4.0; 5.1
Retrogrado
punto di accesso al circolo arterioso nella direazione opposta al flusso
Stiff
term ine inglese che significa “rigido”;
le guide stiff sono guide caratterizzate da uno stelo rigido
Torque
accessorio (utilizzato in particolare per le guide 0.014”) che facilita il
controllo delle guida all’interno dei vasi
Torcability
capacità di uno strumento endovascolare di trasm ettere la torsione applicata
ad un’estrem ità all’estremità opposta
Trackability
capacità di uno strumento endovascolare di “navigare” nel vaso, seguendo
eventuali tortuosità e riducendo l’attrito con le pareti
Transbrachiale
accesso attraverso l’arteria brachiale, tram ite puntura percutanea
38
(Angioplastica
Percutanea
Bibliografia
- Link per scaricare opuscolo riguardante la C hirurgia Vascolare
http://www.poliambulanza.it/r epar ti_poliambulan za_check_up_medico .php? aid =10
- Articolo di approfondim ento
SVN (Society for Vascular Nursing) Task Force for Clinical Practice Guideline
2009 Clinical Practice Guideline for Patients Undergoing
Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms (AAA)
Journal of Vascular Nursing - June 2009, p. 48-63
39
Redatto in collaborazione con
Medtronic Italia S.p.a.
Divisione Cardiovascolare
Linea Endovascolare e Periferica
Operating Room In-service about ENdovascular
40
Technique