Trattamento palliativo del colangiocarcinoma Ruolo dell’endoscopia G.Angelini Università di Verona Servizio di Endoscopia Digestiva Criteri di non resecabilità -controindicazione medica -Cirrosi epatica -Estensione del K nei dotti biliari secondari bilateralmente -Coinvolgimento dell’arteria epatica -Atrofia di un lobo epatico con coinvolgimento del ramo portale controlaterale o coinvolgimento dei dotti biliari secondari controlaterali -Estensione unilaterale dei dotti secondari con coinvolgimento Chirurgia adbiliari intento radicale controlaterale della porta. (margini di resezione negativi) -Metastasi 20% Colangiocarcinoma Non resecabilità Sopravvivenza mediana 6-9 mesi Palliazione Scopo della palliazione • • • • Ridurre l’ittero Alleviare il prurito Prevenire le colangiti Evitare l’insuff.epatica da colestasi • Ridurre il dolore Migliorare la qualità di vita Adottando le tecniche meno invasive Trattamento palliativo del colangiocarcinoma Endoscopico Drenaggio biliare Percutaneo Chirurgico Chemioterapia Terapia addizionale Terapia fotodinamica Endoscopico Drenaggio Percutaneo Risultati a breve termine sovrapponibili Non si escludono ma sono complementari Risorse locali Parametri da considerare prima del posizionamento di endoprotesi aspettativa di vita sede della stenosi estensione della stenosi pregressa chirurgia gastrica presenza di atrofia di un lobo epatico N° di stent da posizionare Colangiocarcinoma ilare: classificazione di Bismuth Endoprotesi Metalliche autoespandibili Wallstent Strecker Gianturco Endocoil Diamond Plastica In teflon In polietilene In poliuretano Endoprotesi in plastica Vantaggi Svantaggi Facilità di posizionamento Rimovibili Basso costo Piccolo diametro (10-12 F) Breve pervietà media ( 2- 4 m) Migrazione Colangiocarcinoma Endoprotesi plastica Colangiocarcinoma Sondino Naso-biliare Endoprotesi in plastica “Prospective, randomized, single center trial comparing 3 different 10F plastic in malignant mid and distal bile duct strictures” 120 pz con stenosi biliari maligne randomizzati : stent polietilene, teflon poliuretano Risultati Successo del drenaggio nel 99.1% Complicanze 28.3 % Durata della pervietà della protesi 76 gg ( 29-150) Conclusione: nessuna differenza tra i tre tipi di protesi Schilling et al Gastrointest Endosc 2003;58:54-58 Endoprotesi plastiche con o senza sfinterotomia? 172 pz con stenosi maligna dotto comune rantomizzati a ricevere stent 10 F preceduto o no da sfinterotomia Gruppo A con sfint.(%) GruppoB senza sfint.(%) P Successo posizionamento 92/96 (95.8) 90/96 (93.7) 0.745 Complicanze precoci 6/92(6.5) 4/90 (4.4) 0.772 Pancreatiti 2/92 (2.2) 2/90 (2.2) 0.629 sanguinamento 3/92 (3.7) 0/90 0.252 Mortalità 0 0 Complicanze tardive 16/92 (17.4) 15/90 (16.6) 0.946 Migrazione 3/92 (3.2) 3/90 (3.3) 0.698 Conclusioni: sfinterotomia non sembra essere necessaria World J Gastroenterol 2004;10(8):1212-1214 Terapia fotodinamica ed endoscopia Terapia fotodinamica: somministrazione di un agente fotosensibilizzante non tossico captato preferibilmente dalle cellule neoplastiche. L’appicazione di una luce laser causa reazione con produzione di mediatori che determinano distruzione cellulare. Studio pilota: 8 pz con colangiocarcinoma inoperabile ERCP+ fibra laser inserita in un catetere da 8F Trattamento sequenziale e successivo posizionamento di endoprotesi plastica 10F o 11.5F Risultati : sopravvivenza mediana 276 gg Journal Gastroenterology and Hepatology 2005 20,415-420 Neoplasie bilio-pancreatiche Esperienza personale (1.1.96- 31.12.05) ERCP 2980 ERCP 2980 758 383 K pancreas 67 K vie biliare 37 K papilla 271 ittero di n.d.d. ( diagnosi definitiva di k) 758 93 sondino naso-biliare 205 endoprotesi plastiche* 12 endoprotesi autoespandibili * Riposizonamento 1 volte 18 casi 2 volte 4 casi 3 volte 3 casi Durata media 99 gg Endoprotesi metalliche Vantaggi Svantaggi Maggior diametro (30 F) Costose >Durata pervietà (4-6 m) Non rimuovibili Drenaggio anche delle branche secondarie Maggiore esperienza dell’operatore Endoprotesi metalliche Strecker Maglia di fili di tantalio. Quando viene rilasciata non modifica la sua lunghezza. Gianturco Cilindro formato di fili d’acciaio disposti a zig zag saldati tra loro. Notevoli difficoltà tecniche nel posizionamento Endocoil Spirale composta da una lega di nickel e titanio. Vantaggio: possono essere rimosse Wallstent Maglie d’acciaio. Notevole forza radiale. Affidabili. Possone essere ricoperte. Diamond Stent a maglie aperte intrecciate in nitinol Flessibile con accorciamento limitato Endoprotesi metalliche “Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma: efficacy of self-expandable metallic Wallstents “ 52 Wallstent in 36 pz con colangiocarcinoma ilare Risultati Successo di posizionamento 97%; (definitivo nel 69%) Complicanze entro 30 gg: 14 % Conclusioni: posizionamento di Wallstent sicuro e fattibile. Cheng et al. Gastrointest Endosc 2002;56:33-9 Endoprotesi metalliche Unilaterale vs bilaterale Singola: stenosi dotto comune o sotto la confluenza Multiple: per stenosi ilari ( Bismuth II-IV):controverso se drenato 25% del fegato migliora la sintomatologia se non opacizzato dotto durante ERCP meglio unilaterale De Palma et al.Gastointest Endosc,2001: (53) 547-553 Endoprotesi metalliche “Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study” 61 pz con stenosi ilari maligne Scopo dello studio: valutare l’efficacia di protesi metalliche inserite unilateralmente Risultati Successo di posizionamento 96% ( definitivo 73%) Occlusione precoce ( inf.30 gg) 9% ;tardiva 22% Colangiti 4.9 % ( entro 1 sett.) Conclusioni:drenaggio unilaterale fattibile e sicuro nella maggior parte. De Palma G. et al. Gastrointest. Endosc. 2003; 58:50-3 Endoprotesi metalliche Ricoperte vs non ricoperte Ricoperte: minore percentuale di occlusione Non ricoperte: t. ilari non occlude le branche secondarie ( minor rischio di colangiti) Non c’è differenza di sopravvivenza Isayama H. et al Gut 2004 (53): 729-734 Palliazione endoscopica con endoprotesi Successo Complicanze T. distale : 90% T. prossimale 55-80% rischio di colangiti Durante il posizionamento: Sanguinamento Perforazione duodenale Perforazione dotti biliari Precoci Pancreatite acuta (1,5%) Colangite acuta (10%) Tardive Ostruzione entro 2-6 mesi Dislocazione Palliazione del colangiocarcinoma Tumore distale via endoscopica Singolo stent Tumore prossimale -tipo I via endoscopica (via percutanea) -tipo II-III via endoscopica via percutanea -tipo IV via percutanea (via endoscopica) Singolo stent Non consenso se singolo e multipli stents Neoplasie delle vie biliari Palliazione endoscopica in urgenza Ittero rapidamente ingravescente profilassi antibiotica posizionamento di stent entro 24-48 ore Colangite acuta ( purulenta) terapia antibiotica sondino naso-biliare entro 12-24 ore lavaggio frequente della via biliare con fisiologica +Atb stent definitivo dopo risoluzione La nostra equipe… GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!