LA PREVENZIONE DELLA
LEGIONELLOSI
Maria Teresa Montagna
Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica
Sezione di Igiene – Università di Bari
Perugia, 29 ottobre 2005
“La legionellosi nelle strutture ospedaliere e turistico-alberghiere”
Ho qualche
dubbio…
PREVENZIONE e CONTROLLO
Prevenzione
Controllo
Interventi che mirano a
promuovere e conservare lo
stato di benessere,evitando
l’insorgenza delle malattie
Verifica delle attività di
prevenzione
LEGIONELLOSI
La prevenzione della contaminazione
ambientale parte da una corretta
analisi dei fattori che influenzano la
capacità di Legionella spp di
colonizzare le diverse matrici
ambientali.
FATTORI DI
RISCHIO
BIOFILM
Fattori
ambientali
Sostanze
organiche
AMEBE
Temperatura
25°- 45°
CORROSIONI
INCROSTAZIONI
Biofilm e Mutualismo
1
2
3
4
Replicazione
Sedimentazione
H2O
Transito
Adesione primaria
Biofilm
Fattori Chimico - Fisici
CORROSIONE
 Alterazione di un materiale metallico in seguito a reazione * fisica: abrasione
* chimica
* elettrochimica
INCROSTAZIONI
 Deposizione di sali minerali disciolti (calcare)
* riduce scambio termico
* riduce portata acqua
* favorisce crescita microbica
STRUTTURE A RISCHIO
Ospedali
Case di riposo
Alberghi - Campeggi
Caserme
Abitazioni private
ATTREZZATURE e IMPIANTI
…..…Torri di raffreddamento – Fontane ornamentali - Idromassaggi ………
Modalità di trasmissione
SOGGETTI A RISCHIO
Trapiantati d’organo
Anziani
Immunodepressi
ANALISI DEL RISCHIO
SOPRALLUOGO ISPETTIVO
DELL’ IMPIANTO

Modalità di riscaldamento dell’acqua (boiler, caldaia..)

Premiscelazione dell’acqua

Schema di distribuzione (colonne, piani...)

Tubature morte, zone di stagnazione

Materiale usato per le tubazioni

Parametri fisico-chimici critici dell’impianto (temperatura, Cl…)
ANALISI DEL RISCHIO
Considerare le persone esposte
 Virulenza dei germi contaminanti
 Carica colonizzante la rete
 Carica infettante il soggetto
 Fattori di rischio del soggetto
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
IDENTIFICAZIONE
MISURE DI
CAMPIONAMENTI
CONTROLLO
AMBIENTALI
PREVENZIONE
MAI IMPROVVISARE
Protocolli di Valutazione
......del rischio (campionamento, processazione e bonifica)
devono essere validati scientificamente e
attuati da personale competente………
Ingegneri
impiantisti
Igienisti
Microbiologi
Tecnici
della
prevenzione
PUNTI DI DISACCORDO

Periodicità di intervento
 Numero dei prelievi
 Selezione dei siti da campionare
?
 Altri parametri microbici da associare
 Correlazione Rischio infezione-Contaminazione
 Correlazione Bonifica-Contaminazione
LINEE GUIDA E NORME
ALLEGHENY COUNTY HEALTY DEPARTMENT
Approaches to Prevention and Control of Legionella Infection in Allegheny
County Healty Care Facilities 1997
EWGLI- EU
European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated
Legionnaires’ Disease 2003
HPA-UK
Sampling of Household for Legionella Species 2003
Investigation of Specimen for Legionella Species 2004
CDC-USA 2003-2004
Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care Facilities
Linee Guida Europee (2003)
Programma di prevenzione in strutture
alberghiere
- Individuare il responsabile del controllo;
- Mantenere l’acqua calda sempre a 50-60°C in uscita;
- Mantenere l’acqua fredda ad una temperatura inferiore a 25°C;
- Far scorrere l’acqua nelle stanze per molti minuti almeno una volta
a settimana, se sono vuote e sempre prima dell’occupazione;
- Pulire i frangigetto delle docce e i rubinetti togliendo le
incrostazioni;
- Pulire e disinfettare le torri di raffreddamento almeno due volte
l’anno;
- Pulire e disinfettare i boiler una volta l’anno usando cloro ad alti
livelli (50mg/l) per 2-4 ore.
Linee Guida Italiane
ISS – 2000
Linee Guida per la Prevenzione e il Controllo
della Legionellosi
ISS – 2005
Linee Guida recanti indicazioni sulla Legionellosi
per gestori di strutture turistico-recettive e
termali
I siti da campionare
Fredda
Calda
* Serbatoio acqua (alla base)
* Serbatoio acqua (alla base)
* Il punto più distale dal serbatoio
* Ricircolo acqua calda
* Almeno due siti erogazione
(docce- rubinetti) distanti dal
serbatoio
Interventi di bonifica in
caso di cluster
Legionella ufc/ml
< 100
100 - 1000
Intervento richiesto
nessuno
bonifica negli stabilimenti termali
verifica delle misure di controllo
1000 - 10.000
In presenza di caso singolo/cluster, rivedere
le misure di controllo e bonificare
>10.000
CONTAMINAZIONE IMPORTANTE: immediata
bonifica, verifica dei risultati
Dalla teoria …alla pratica
a) perché prevenire?
b) come?
c) quando?
LAVORO DI SQUADRA…
Impiantisti e
Ingegneri
Epidemiologo
Medico
clinico
Microbiologo
Infermiere
Perché prevenire?
Tre buoni motivi:
ECONOMICO-GESTIONALE:
malattia si offre un miglior prodotto
prevenendo
la
ETICO:
non è “giusto” che un paziente o un turista si
ammali per un ricovero in ospedale o per una vacanza.
MEDICO-LEGALE:
l’Azienda/la struttura recettiva si
tutela da rischi medico legali
Come prevenire?
Anni ’90
Istituzione del C. I. O.
(Comitato Infezioni Ospedaliere)
Formula le
strategie e verifica i
risultati
Protocolli di Prevenzione in
Ospedale
Prevenzione
primaria
 Monitoraggio ambientale
 Controllo attrezzature medicali
 Formazione e informazione
Prevenzione
secondaria
 Sorveglianza clinica e microbiologica
sui pazienti con polmonite
Istituzione registro delle attività svolte
PREVENZIONE PRIMARIA
Monitoraggio ambientale
Pulizia e manutenzione periodica (personale ausiliario)
Verifica periodica degli impianti (servizio tecnico)
Controlli microbiologici dell’acqua (laboratorio)
PREVENZIONE PRIMARIA
Controllo attrezzature mediche
Gestione corretta del paziente:
• Adozione sistemi monouso
• Sostituzione filtri ad ogni paziente
Pulizia, sterilizzazione/disinfezione attrezzature e
presidi
PREVENZIONE PRIMARIA
Formazione del personale
Corsi di aggiornamento per il personale infermieristico
sulle precauzioni da adottare per i pz a rischio
Seminari e incontri con clinici e responsabili di UO
per la valutazione del rischio di legionellosi
PREVENZIONE SECONDARIA
Sorveglianza clinica e microbiologica
sui pazienti con polmonite
Antigene urinario
Titolo anticorpale con sieroconversione
Indagine colturale su espettorato……
Indagine epidemiologica
Identificazione sorgente di infezione
Protocolli di Prevenzione in
Comunita’
 Monitoraggio ambientale
 Ispezione impianti idrici
 Manutenzione dei rubinetti/soffioni
doccia, vasche idromassaggio,
condizionatori, etc
Istituzione registro delle attività svolte
Quando prevenire?
Nel corso di inchieste epidemiologiche su “casi”
Per controlli periodici in reparti a rischio
In strutture recettive a conduzione stagionale
Dove?
Impianti idrici, idromassaggi, piscine, docce,
fontane ornamentali, attr. respirazione
assistita,aerosol, torri di raffreddamento
Scarsa collaborazione da parte delle strutture pubbliche
Scarsa conoscenza del problema
Non sempre si possono effettuare interventi di bonifica
Non sempre sono risolutivi del problema
Non sempre il laboratorio è adeguatamente attrezzato
Per 5 giorni consecutivi sono stati campionati
168 rubinetti provenienti da
8 reparti ospedalieri
840 campioni di acqua
323 (38,5%) positivi
Distribuzione temporale
di Legionella
16000
14000
VIII reparto
VII reparto
VI reparto
V reparto
IV reparto
III reparto
II reparto
I reparto
carica (ufc/litro)
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
1°gg
2°gg
3°gg
4°gg
5°gg
La piramide degli interventi
Verifica microbiologica post bonifica
Interpretazione risultati analitici
Mirati campionamenti ambientale
Valutazione rischio d’infezione
Formazione ed addestramento
1
Per prevenire la legionellosi è necessario…
Una corretta progettazione della rete idrica
Evitare “tronchi morti” e ristagni di acqua
Effettuare manutenzione periodica degli impianti
Garantire l’impiego costante della rete idrica
2
Inoltre, è necessario ……
Accurata pulizia dei filtri di condizionatori
Sostituire guarnizioni usurate
Svuotare e disinfettare autoclavi e serbatoi di
accumulo
Decalcificare rubinetti e soffioni doccia
No, grazie ……