L’adeguamento tecnico e strumentale
per le attività di supporto in materia di
Legionella:
esperienza del
sorveglianza alimentare e acque
destinate
al consumo
umano
nel quadro
Laboratorio
ARPA
UMBRIA
della prevenzione primaria
Giovanna Tozzi
Responsabile Sezione Microbiologia Acque
UOLM sito PERUGIA
ARPA UMBRIA
Legionella

Da quando nel 1976, per la prima volta,
la Legionella pneumophila è stata identificata
quale agente causale di un’epidemia di polmonite
insorta tra i partecipanti a un convegno di ex
combattenti in un hotel a Philadelphia, il problema
della possibile insorgenza di Legionellosi in
ambienti comunitari o sanitari è una minaccia per
la Sanità Pubblica
Legionella: che cosa e’?
 Il genere Legionella comprende 57 diverse specie (sottospecie
incluse) e circa 70 sierogruppi, ma non tutte le specie sono state
associate a casi di malattia nell’uomo. Legionella pneumophila è la
più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati ed è costituita da
16 sierogruppi di cui Lp. sg 1 è causa del 95% delle infezioni in
Europa e dell’85% nel mondo
 Non è nota la dose infettante per l’uomo
 L’inalazione o microaspirazione di aerosol di acque contaminate
sembra essere il principale meccanismo di ingresso nell’albero
respiratorio da parte della Legionella
 Tutte le strutture quindi in cui vi siano impianti e processi
tecnologici che comportano un riscaldamento dell’acqua e la sua
nebulizzazione, possono quindi considerarsi a rischio. Tra queste
alberghi, campeggi, centri benessere, piscine termali e molti altri
ambienti di vita collettiva sono stati associate a episodi di Legionella
Legionella: siti di distribuzione e condizioni
favorenti la colonizzazione
 L’unico serbatoio naturale di Legionella è l’ambiente
 Dal serbatoio naturale (ambienti lacustri, corsi d’acqua,
falde idriche, acque termali, fanghi etc.) il germe passa nei
siti che costituiscono il serbatoio artificiale (acqua
condottata cittadina, impianti idrici dei singoli edifici,
fontane, idromassaggi etc.) che possono agire come
amplificatori e disseminatori del microrganismo
 Fattori predisponenti la proliferazione sono i ristagni
d’acqua, la temperature dell’acqua compresa fra i 25° ed i
45°, la presenza di sedimenti di calcare e soprattutto di
biofilm, alcune caratteristiche dell’impianto idrico come
situazioni di ristagno dovuto a “rami morti” o scarsa
circolazione e infine presenza di serbatoi di accumulo con
scarsa manutenzione e poco ricircolo
Legionella: la malattia è frequente?
Nonostante le numerosi occasioni di
potenziale infezione, i casi di malattia sono
relativamente pochi in parte perché non
diagnosticati ed in parte perché i soggetti
sani generalmente non si ammalano.
Tuttavia, le polmoniti da Legionella sono in
aumento in Europa come in Italia per:
 Il
miglioramento
disponibili
strumenti
 La maggiore sensibilità
confronti della malattia
dei
diagnostici
clinici
nei
 L’aumentata occasione di esposizione dovuta
all’incremento del turismo, dell’aumentata
frequentazione dei centri benessere e della
sempre più diffusa installazione di impianti di
condizionamento centralizzati negli ambienti
ad uso collettivo, dotati di torri di
raffreddamento e/o condensatori evaporativi
Legionella:
quali fattori favoriscono la malattia?
 Fattori predisponenti la malattia sono l’età avanzata,
il fumo di sigaretta, la presenza di malattie croniche,
l’immunodeficienza.
 Il rischio di acquisizione della malattia è
principalmente correlato alla suscettibilità individuale
del soggetto esposto e al grado di intensità
dell’esposizione (numero di batteri inalati, virulenza,
dimensioni aerosol).
Legionella: Linee Guida Italiane
In Italia, in merito al controllo della Legionellosi, a tutto oggi, sono stati emanati
dal Ministero della Salute tre documenti: con lo scopo di fornire agli operatori
sanitari un insieme di informazioni aggiornate, relative ai principali aspetti
epidemiologici, diagnostici, clinici e preventivi della legionellosi e uniformare nel
territorio nazionale procedure inerenti a: metodi di sorveglianza, metodi per la
diagnosi clinica ed ambientale, procedure di prevenzione e controllo
dell’infezione.
1.
Documento del 04.04.2000 - “Linee Guida per la prevenzione
e il controllo della legionellosi”. (G.U. n. 103 del 05/05/2000)
2.
Provvedimento del 13.01.2005 - “Linee Guida recanti
indicazioni sulla Legionellosi per i gestori di strutture
turistico - ricettive e termali”. (G.U. n. 28 del 04/02/2005)
3.
Provvedimento del 13.01.2005 - “Linee Guida recanti
indicazioni ai Laboratori con attività di diagnosi
microbiologica e controllo ambientale della legionellosi”.
(G.U. N. 29 del 05/02/2005)
Legionella: Laboratori di Riferimento
“Linee Guida recanti indicazioni ai Laboratori con
attività di diagnosi microbiologica e controllo
ambientale della legionellosi”
La ricerca di Legionella è tecnicamente difficile, richiede laboratori
specializzati, personale addestrato. Per questo motivo, ai fini di una
efficace sorveglianza sul territorio nazionale è stata costituita una rete
di Laboratori individuati dalle Regioni, in base ai requisiti necessari
per svolgere attività di diagnosi e controllo per Legionella spp.,
organizzati in livelli gerarchici, con ordine crescente di responsabilità
diagnostica, attività e strutture:
 Laboratori di Base
 Laboratori Regionale di Riferimento
 Laboratorio Nazionale di Riferimento situato presso il
Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate
dell’ISS

ceppi di
 Tipizza
Ha un iresponsabile
o un referente
Legionella
inviati
dai
 Interviene in caso di cluster e/o caso
LRR
singolo
 Mantiene una
 ceppoteca
Verifica periodicamente
le proprie capacità
con tutti i
di isolamento
ceppi
ricevuti identificazione e
quantificazione
 Effettua
attività di di Legionella attraverso
ricerca
controlli di qualità interni e esterni

allo EWGLI
 Partecipa
Invia i ceppi
di Legionella isolati al LNR
 Mantiene
un
registro
quando richiesto
nazionale della
 Legionellosi
Partecipa a corsi di formazione
 Partecipa
Trasmette
tempestivamenteLABORATORIO
i risultati delle

alla
NAZIONALE
indagini alle ASL
sorveglianza
DI
RIFERIMENTO
epidemiologica
internazionale della
Legionellosi
di Perugia è
associata ai viaggi Il Laboratorio
LABORATORI
 Promuove attività di
Laboratorio
di Base e
REGIONALI
formazione
Laboratorio DI
di Riferimento
 Organizzazione di
RIFERIMENTO
Regionale
controlli di qualità
 Interviene in
situazioni
epidemiche in
LABORATORI
supporto o in
DI BASE
sostituzione del LRR
 Diagnosi
microbiologica di
Legionella da
campioni
ambientali
Opera
in stretta
 Comunicazione
collaborazione
con il al
LRR dei
Laboratorio
Nazionale di
campionamenti
Riferimento
effettuati e dei loro
risultati
 Invio dei campioni
clinici ed ambientali
al LRR in caso di
diagnosi dubbia
Legionella: Laboratori di Riferimento Regionale
Strutture e attrezzature:
 locali ed attrezzature compatibili almeno con un livello di contenimento
2 e cappa a flusso laminare di classe 2 con filtri HEPA
 locali confinati al solo personale autorizzato (con divieto di consumare
cibi e bevande)
 dispositivi di protezione individuali (camici, guanti, maschere, schermi
od occhiali)
 incubatore a 37°C con 2,5% di CO2
 bagno termostatico
 autoclavi per smaltire adeguatamente campioni ambientali e biologici
potenzialmente infetti
 terreni di coltura per Legionella species sottoposti a controllo di qualità
verificando la crescita sia di Legionella pneumophila che di Legionella
bozemani
 reagenti per l’identificazione di Legionella
 procedure per l’invio di campioni ambientali o biologici ai laboratori di
riferimento Nazionale (contenitori, confezionamento, mezzi di trasporto
etc..)
Legionella: analisi microbiologica
LABORATORIO DI RIFERIMENTO REGIONALE: utilizza
metodiche aggiornate e validate per poter confrontare i risultati
con i laboratori degli altri Paesi membri della Comunità
Europea
 Per la ricerca di Legionella viene utilizzato il metodo di
prova ufficiale, accreditato:
“ Ricerca e numerazione di Legionella spp in
campioni ambientali G.U. del 5.5.2000
n. 103 - Doc. 4 Aprile 2000 - All. 2 e All. 3”
 Trattasi di metodo colturale tradizionale, che consente
di identificare Legionella, microrganismo a crescita
lenta, in un arco di tempo complessivo di 10 giorni,
limite definito dalla procedura analitica ufficiale
Legionella: analisi microbiologica
Concentrazione del
campione mediante
filtrazione
Trattamento di
decontaminazione
Legionella: analisi microbiologica


Concentrazione del
campione
Decontaminazione
 Semina su
idonei terreni di
coltura
 Incubazione
Legionella: analisi microbiologica




Concentrazione del campione
Decontaminazione
Semina
Incubazione
 Lettura con
identificazione
presuntiva
 Identificazione
definitiva
Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza
L’attività analitica del Laboratorio è soprattutto di tipo
istituzionale a supporto dei Dipartimenti di Prevenzione
delle Aziende Sanitarie Locali della Regione
 A seguito della segnalazione di un caso di legionellosi anche solo
sospetto è compito del servizio di Profilassi delle Malattie infettive del
Dipartimento di prevenzione delle ASL, effettuare l’indagine
epidemiologica finalizzata a stabilire se il caso è collegato ad un
viaggio, se ha origine nosocomiale o lavorativa, oppure se la malattia
è associata al proprio domicilio
 Il SISP effettua l’indagine ambientale di competenza nell’ambito
della quale vengono individuati, spesso con la collaborazione del
Laboratorio, gli eventuali siti da campionare presso l’impianto
idrosanitario e gli impianti che generano aerosol (ove presenti)
 I campioni vengono poi inviati al Laboratorio ARPA per le analisi
Legionella:
resoconto di 10 anni di esperienza
Il Laboratorio inoltre collabora :
 Dal 2006 con la ASL n° 3 nell’ambito del progetto
aziendale di Prevenzione e Controllo della Legionellosi
nelle Strutture Sanitarie dell’Azienda
 Dal 2012 con la ASL n° 4 nell’ambito del progetto di
Prevenzione e Controllo della Legionellosi nelle Piscine
Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza
Nel corso degli ultimi 10 anni il
nostro laboratorio ha isolato
Legionelle dai siti più diversi:
alberghi, ospedali, case di
riposo, case vacanza,
campeggi, impianti sportivi,
beauty-farm, stabilimenti
termali, case private
Legionella principalmente è
stata isolata in: punti terminali
della rete di distribuzione
dell’acqua (in particolare
docce e lavandini)
serbatoi
d’accumulo,
vasche
idromassaggio,
piscine termali
e impianti di
irrigazione
Legionella:
resoconto di 10 anni di esperienza
ANNO
N° campioni
2002
31
2003
69
2004
70
2005
103
2006
175
2007
165
2008
226
2009
189
2010
187
2011
228
2012
290
Legionella: resoconto di 10 anni di esperienza
300
Inizio
progetto
ASL 4
250
150
28%
Inizio
progetto
ASL 3
100
72%
50
campioni positivi
campioni negativi
Anno
12
20
11
20
10
20
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
0
20
N. campioni
200
Legionella: interventi da adottare
Tipo di intervento da effettuare a seconda della concentrazione di
legionella in CFU/L negli impianto idrico (Linee Guida recanti indicazioni sulla
Legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali GU n.28 del 05/02/2005)
< 100
> 100 ma < 1.000
> 1.000 ma < 10.000
> 10.000
Nessun intervento
• Verificare che siano in atto le misure di controllo
• Negli stabilimenti termali effettuare una bonifica
• In assenza di casi, verificare che siano in atto le
misure di controllo ed effettuare una valutazione
del rischio
• In presenza di uno o più casi rivedere le misure di
controllo messe in atto ed effettuare una bonifica
• Contaminazione importante! Bonificare
immediatamente sia in presenza che in assenza di
casi
• Successiva verifica dei risultati, sia
immediatamente dopo la bonifica, sia
periodicamente per verificare l’efficacia delle
misure adottate.
Legionella: metodi di bonifica
Per la scelta del tipo di intervento da adottare, è fondamentale
considerare la tipologia dell’impianto e i materiali impiegati, la
eventuale presenza di incrostazioni, corrosioni e biofilm, la
formazione dei sottoprodotti della disinfezione
Esistono diversi prodotti e sistemi di intervento:
Iperclorazione
Trattamento
termico
Utilizzo Perossido
d’idrogenoargento
Immettendo in linea una soluzione di ipoclorito di sodio ad una
concentrazione di 20/50 mg/l , per circa 2 ore, svuotando
completamente circuiti e accumuli. Oppure un’iperclorazione
continua fornendo alle utenze una concentrazione di cloro libero
da 1 a 3 mg/l
Aumento delle temperature dell’acqua calda a 70-80°
continuamente per tre giorni con scorrimento di 30 minuti
Il reagente, in soluzione stabilizzata, viene immesso in rete
mediante una pompa dosatrice controllata da un idoneo
dispositivo di regolazione in funzione del flusso dell’acqua da
trattare (concentrazione in acqua consigliata è 10mg/L per il
perossido di idrogeno e di 10μ/L per lo ione argento
Legionella: metodi di bonifica
Per la scelta del tipo di intervento da adottare, è fondamentale
considerare la tipologia dell’impianto e i materiali impiegati, la
eventuale presenza di incrostazioni, corrosioni e biofilm, la
formazione dei sottoprodotti della disinfezione
Esistono diversi prodotti e sistemi di intervento:
Ionizzazione
rame argento
Biossido di
cloro
Radiazioni
ultraviolette
Immissione all’interno del circuito di ioni di rame (0,2-0,4 mg/l)
ed argento (0,02-0,04 mg/l) per svolgere un’azione battericida
Viene prodotto in loco mediante un generatore e immesso nel
circuito ad una concentrazione di 0,2-0,4 mg/l. Più attivo nei
confronti dei biofilm
Installazioni di lampade a raggi ultravioletti progettate per
temperature dell’acqua fino a 65°.
Installazione al punto d’uso nei reparti di terapia intensiva o
sull’anello del ricircolo
Conclusioni
 E’ ormai opinione condivisa da tutti quella che
considera il problema dell’eliminazione di
legionella negli impianti idrici un problema
impossibile da risolvere !
 L’impegno che si deve avere è teso
unicamente al contenimento della
carica,
applicando
misure
di
prevenzione indirizzate ad evitare quelle
condizioni che favoriscono la presenza
di Legionella e/o la loro proliferazione
X X
X
Grazie per l’attenzione
ARPA UMBRIA
Laboratorio di Riferimento Regionale per la Legionellosi
 Giovanna Tozzi
 Enrica Ballerini
 Tisza Lancioni
 Anna Paffarini